慢性腎衰竭患者高磷血癥飲食干預研究進展

高飄

欽州市第二人民醫院 廣西 欽州 535000

高磷血癥已成為慢性腎衰竭維持性血液透析（MHD）患者最常見并發癥之一，相關數據統計，世界各國透析患者高磷血癥發生率明顯較高，且血磷>1.78mmol/L，約占34.2%，而我國血磷抑制狀況較差，血磷平均值為2.01mmol/L[1]。而高磷血癥可造成礦物質和骨代謝紊亂，誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化，直接增加心腦血管死亡風險，故完善該類患者的臨床治療及飲食干預顯得十分關鍵[2]。現階段臨床以綜合防治措施為主觀方案，包括合理使用磷結合劑、限制磷攝入以及充分透析等，其中控制飲食磷攝入屬于最基礎項目，且對患者而言，具有經濟、簡便等優勢[3]。鑒于此，本文對慢性腎衰竭血液透析（HD）患者高磷血癥飲食干預作一綜述，現詳細如下：

1 高磷血癥飲食治療進展

研究發現，水磷水平與磷的攝入、吸收、清除存在密切聯系，磷以食物為主要來源，正常成人每天飲食攝入磷為1—1.5g，主要于空腸吸收，其吸收率可達到65%—70%[4]。而機體磷主要利用腎臟排泄，MHD患者可依據腎單位的降低，腎臟磷排泄功能也趨勢降低，磷極易于機體蓄積，誘發高磷血癥[5]。故積極合理抑制膳食磷攝入顯得十分關鍵，包括減少植物蛋白的有機磷和絕大多數食品添加劑中的無機磷攝入。

1.1 限制膳食蛋白中磷攝入

相關研究發現，蛋白飲食可趨勢達到限磷作用。有關學者將營養狀況較佳的MHD患者作為研究對象，對其實施飲食干預，結果發現，低蛋白飲食組《0.8g/（kg·d）》經6個月飲食干預后，鈣磷、血磷乘積，與治療前相比較明顯降低，與常規飲食組《1.2g/（kg·d）》相比較差異顯著[6]。現階段，能夠預防營養不良，又可降低膳食磷攝入的適宜蛋白攝入量存在一定爭議。研究發現，慢性腎臟病，5期高磷血癥患者磷攝入量需維持在800—1000mg/d。但該指南推薦，透析患者每日蛋白攝入量（DPI）需達到1.2g/（kg·d），相繼磷攝入可達到1000—1400mg/d，進而未助于高磷血癥HD患者的血磷控制[7]。限制蛋白質攝入，能夠規避血磷發生風險，但伴有營養不良風險。為規避該現象發現，低蛋白飲食配合ɑ-酮酸或乳清蛋白粉進行使用，其后者主要通過體內過剩氮元素，控制尿素產生，促進體內必需氨基酸及其相應酮酸取得一定補充，進而穩定蛋白營養，臨床ɑ-酮酸類劑主要有開同和科羅迪[8]。相關學者對服用開同和科羅迪的2組MHD患者進行研究，發現主觀全面營養評分、血清蛋白明顯上升，且血磷逐漸降低[9]。但值得注意是，患者需定期實施血鈣監測，以規避高鈣血癥發生。

1.2 限制加工食品磷攝入

食品添加劑中無機磷極易受到水解，吸收率可達到90%—100%，故需減少加工食品中定位無機磷攝入[10]。相關學者將MHD患者作為本次研究對象，對其限制加工食品磷攝入進行分析，發現患者對隱匿磷酸鹽來源相關知識欠缺，具有93%掌握汽水中含糖量較高，僅具有25%了解飲食中含磷酸鹽[11]。同時具有46%患者，未了解磷以防腐劑形式常規添加至加工食品中，含磷添加劑蛋白質與鮮食食物相比較，每克蛋白質磷酸鹽含量屬于后者的2倍[12]。若將含磷食物添加劑食物，用同樣無磷添加劑食物替代，能夠有效規避血磷水平。而強化食品添加劑信息宣傳，能夠有利于抑制MHD患者高磷血癥，促進患者食用新鮮食物[13]。

2 飲食教育對高磷血癥患者的影響

2.1 飲食教育模式

教育模式可歸納為集體教育及個體化教育，該類教育模式均能夠減少患者血磷，相關研究通過自身配對法，由專業醫師實施一對一輔導交流，使高磷血癥患者比率由73.24%，逐漸降低至32.39%，現階段國內飲食教育多為護士“口頭”進行宣教，患者配合度普遍較低[14]。若在該基礎上，由醫師、護士、患者或家屬，聯合建立治療聯盟，能夠有效強化低磷飲食宣教，且獲得良好降磷目的[15]。

2.2 飲食教育實施者

國外研究發現，教育實施者，主要為腎臟營養師（61.1%）、其次為護士（16.7%），團隊合作教育較少（11.1%）[16]。國內研究發現，教育者以護士最為多見，可達到41.7%，其次為腎臟營養師，占33.33%，而團隊合作焦慮較為少見，僅占8.3%[17]。本文中闡述營養師參與教育的相關研究，均來自國外文獻，進而反映出國內腎臟病營養師配比有限，且缺乏共同參與。但日常生活中，營養師在患者飲食管理中可發揮關鍵目的，其對患者的營養狀況能夠全面判斷，予以系統化、科學化指導，并實時監測。同時在高磷血癥預防和治療方面，腎臟病營養師，需多學科綜合治療專家小組中關鍵一員。

2.3 飲食治療控磷技巧

配合低磷飲食教育期間，還需促進患者掌握低磷食物制作方案及烹飪技術相關知識，以取得事半功倍作用。研究發現，合理、科學的烹飪方案，不僅能夠規避血磷，還有效預防蛋白-能量營養不良。研究發現，將牛肉切成薄片，通過軟水、高壓鍋煮30min，并將其切成大塊，通過硬水燒10min，具有低磷含量，且能夠保留蛋白含量[18]。同時告知患者選擇食物時，需依據磷/蛋白質比值，予以科學、合理搭配，以確保比值在理想范圍。

3 限磷飲食治療依從性現狀

現階段，國內外高磷血癥患者，飲食治療依從性均較差，且HD患者血磷在靶目標范圍的比率還需進一步上升，且通過相關干預后，血磷仍未達標。日常生活中，患者限磷飲食行動力欠佳，且研究發現，具有78%MHD患者，了解使用含高磷食物的危害性，但仍存在51%喝汽水，39%吃快餐現象[19]。臨床研究發現，高磷學者飲食管理難度系數較高，且患者退出率可達到53%，其中具有22.2%患者無特殊狀況，而拒絕繼續參與。因此醫護人員需強化HD患者信念，并探究相關因素，以提高限磷飲食依從性，同時促進患者了解高磷血癥的嚴重性及危害性，使其能夠明白堅持低磷飲食帶來的益處，進而克服低磷飲食中遇到的障礙及困難[20]。

4 小結

慢性腎衰竭MHD患者高磷血癥具有危害性大、發生率高等特點，故全面控制磷攝入對預防和治療高磷血癥顯得十分關鍵。通過飲食教育、掌握控制磷知識，均能夠有效降低血磷。但諸多患者依從性較差，如何強化依從性已成為今后面臨的挑戰，而適宜強化腎臟病營養師配比，已成為我國仍需努力目標。在飲食方面中，還需權衡飲食限磷及營養不良關系，在限磷飲食同時，需注意乳清蛋白粉或ɑ-酮酸等替代一部分膳食蛋白攝入，規避營養不良發生風險。