剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷進展

農(nóng)秋妹

玉林市婦幼保健院 廣西 玉林 537000

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠主要指受精卵著床子宮瘢痕位置的疾病，早期研究中認為此種疾病屬于罕見疾病，最早于1978年報道首例患者，之后隨著剖宮產(chǎn)率逐步提升發(fā)病率也呈逐步提升趨勢[1]。我國現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)發(fā)病率可占各種妊娠方式50%，遠超世衛(wèi)組織規(guī)定，因此我國子宮瘢痕妊娠發(fā)病率也相對較高[2]。子宮瘢痕妊娠患者由于絨毛組織損傷血管、侵襲子宮肌層因此可誘發(fā)子宮破裂、大出血，嚴重威脅患者生命安全，選取有效診斷方式便十分重要。超聲診斷時有疾病診斷準確高的特點，本次研究即對該研究方式效果進行對比分析。

1 子宮瘢痕妊娠發(fā)病機制和病理生理

子宮瘢痕妊娠（CSP）發(fā)病機制并未完全明確，可能和患者術(shù)后切口愈合不良、子宮內(nèi)膜受損有關(guān)，進而使得細胞延伸至切口瘢痕。愈合不良瘢痕也可稱之為子宮瘢痕缺陷性疾病，由于肌層和局部子宮內(nèi)膜基底層連續(xù)中斷，進而使得宮腔和憩室相互連通，降低瘢痕位置結(jié)締組織收縮力。剖宮產(chǎn)患者二次妊娠時當受精卵于瘢痕位置著床，絨毛即可影響子宮動脈大血管，極易誘發(fā)流產(chǎn)、大出血，嚴重情況甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂。持續(xù)妊娠后由于胎盤絨毛侵襲，常會隨著孕周增加出現(xiàn)胎盤移行，進而引發(fā)妊娠風(fēng)險。

有研究提出，瘢痕妊娠類型和受精卵植入深度關(guān)系密切，其中主要劃分為外生型、內(nèi)生型[3]。內(nèi)生型主要特征為植入深度較淺，受精卵主要種植于剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊朝宮腔生長，有活產(chǎn)可能但大出血風(fēng)險較高。外生型主要種植程度較深，主要向腹腔位置持續(xù)生長，此類患者孕早期即有可能發(fā)生大出血，可直接影響膀胱和周圍組織。

2 超聲診斷和分型

2.1 超聲診斷

超聲檢查屬于現(xiàn)階段疾病診斷最為常用的方式，分析認為不僅符合率高且靈敏度也較高。采用超聲進行診斷時主要標準：判定宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)妊娠物；宮頸管妊娠物；妊娠物或者混合性包塊是否位于子宮峽前壁；妊娠位置是否處于膀胱或者妊娠物肌壁之間[4]。該標準主要用于判定外生型CSP，但隨著研究深入對于內(nèi)生型CSP認知也逐步提升。

有研究提出內(nèi)生型CSP主要超聲具體表現(xiàn)為：妊娠囊處于子宮腔內(nèi)，也少部分銳角可進入瘢痕內(nèi)；子宮腔妊娠囊早期主要處于子宮腔下段，形態(tài)狹長，呈現(xiàn)為水滴狀，當患者妊娠囊逐步增大之后即可逐步延長至宮腔底部[5-6]。由于患者蛻膜發(fā)育不良，常會出現(xiàn)流產(chǎn)問題，超聲檢查時會出現(xiàn)妊娠囊塌陷，宮腔內(nèi)有不規(guī)則回聲、混合團塊?；颊呓邮茉\斷時極易被誤診為正常宮內(nèi)妊娠，當患者妊娠至中晚期則會出現(xiàn)胎盤前置、植入等問題[7]。胎盤植入超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎盤主要附著于子宮下段、子宮頸內(nèi)口，胎盤實質(zhì)不規(guī)則且屬于無回聲區(qū)，呈現(xiàn)為蟲噬樣改變。

對于孕囊外生型診斷時：宮頸管或者宮腔內(nèi)部并無妊娠物，妊娠囊主要位于子宮下段瘢痕位置，可向腹腔和膀胱位置突出，妊娠囊和膀胱之間肌壁較薄。也有學(xué)者依據(jù)疾病治療后混合回聲，提出包塊型CSP，其中包塊型CSP患者接受超聲診斷時發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段主要呈現(xiàn)為混合回聲包塊，使用彩色多普勒血流信號進行診斷時發(fā)現(xiàn)，包塊周圍和內(nèi)部有大量血流信號[8-9]。包塊形CSP患者主要引發(fā)因素為藥物流產(chǎn)之后瘢痕胚處胎殘留。刮宮治療時僅僅能去除宮腔內(nèi)部孕囊，對于瘢痕絨毛組織或者殘留組織卻無法有效清除，進而引發(fā)包塊型瘢痕妊娠。也有少部分患者發(fā)病原因為自然流產(chǎn)、胚胎發(fā)育不良[10]。

2.2 超聲診斷疾病分型

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會提出：為便利實際操作，建議依據(jù)超聲指標顯示著床子宮壁瘢痕妊娠生長方向以及子宮肌層厚度為疾病進行分型[11]。Ⅰ型患者超聲：妊娠囊主要著床位置為子宮瘢痕位置，多數(shù)或者大多數(shù)處于宮腔內(nèi)，僅有少數(shù)處于宮底；妊娠囊有顯著變形且下端主要呈現(xiàn)為銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層較薄，厚度大于3mm。

Ⅱ型患者超聲表現(xiàn)：妊娠囊主要著床位置為子宮瘢痕，也有部分患者處于宮腔內(nèi)，僅有少量直接位于宮底；妊娠囊也有顯著變形，下端呈現(xiàn)為銳角；膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；瘢痕位置有顯著滋養(yǎng)層信號。

Ⅲ型患者超聲診斷：妊娠囊著床瘢痕肌層，同時有向外膀胱凸顯；子宮頸管和宮腔均十分空虛；膀胱和妊娠囊見子宮肌層較薄，厚度≤3mm。

Ⅲ型CSP患者也包括包塊型CSP，超聲診斷時主要特點為包塊處于子宮前壁瘢痕位置，主要呈現(xiàn)為類圓形，內(nèi)部回聲較為多樣，呈現(xiàn)為類實性、囊實性，邊界清晰可辨，包塊大小有顯著差異，小包塊患者子宮形態(tài)基本正常，大包塊患者子宮形態(tài)并不正常，局部包塊向膀胱隆起[12]。對于周圍血流信號進行分析時發(fā)現(xiàn)，周圍血流信號較為豐富且主要為低阻血流信號，也有少部分患者并無血流信號或者低血流信號。

也有研究提出，CSP疾病僅指早孕期疾病，當患者發(fā)病至中期或者孕晚期則為胎盤植入或者前置胎盤，也可將其稱之為兇險性前置胎盤[13]。CSP主要診斷方式為陰道超聲檢查，通過此種方式可有效發(fā)現(xiàn)妊娠病灶細微結(jié)構(gòu)，對于瘢痕和著床位置也可有效判定，妊娠囊和膀胱間子宮肌層厚度也可準確測量，十分適合I型、Ⅱ型疾病診斷。患者子宮、包塊增大時則會受到視野限制，進而使得疾病診斷效果受到影響。通過經(jīng)腹超聲進行診斷時可有效觀察子宮、宮頸、瘢痕組織狀況以及膀胱和周圍組織關(guān)系，進而使得不同類型疾病進行診斷時更為清晰。

2.3 三維重建

三維重建為將二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S的疾病診斷方式，主要使用計算機斷層掃描將血管造影術(shù)建立的數(shù)字進行三維模型，此種診斷方式主要特征為可構(gòu)建盆腔動脈血管網(wǎng)數(shù)字化模型，進而評估患者瘢痕妊娠供血，行走子宮和病灶供血動脈源，病灶豐富度。采用三維重建方式進行評估時不僅可判定疾病治療效果同時也可判定患者預(yù)后效果。

3 其他疾病診斷方式

有研究提出，腹腔鏡檢查方式、血β-HCG檢查，此種方式在疾病診斷中有重要意義，其中有胎心的CSP患者接受β-HCG進行診斷時高于100000U/L[14]。對于出現(xiàn)異常β-HCG升高患者需警惕細胞腫瘤。

也有研究提出核磁共振進行檢查，通過此種方式可有效判定宮腔以及子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕，也可通過圖像觀察異位妊娠特異性和病灶結(jié)構(gòu)[15]。

小結(jié)

綜上所述，超聲檢查有簡便、準確和快速等優(yōu)勢，同時也為臨床CSP首選疾病檢查方式。采用腹部超聲、陰道超聲均有良好診斷效果，采用三維超聲時可有效提供豐富診斷信息，進而為疾病診斷提供依據(jù)。