成人難治性膿毒性休克治療進展

孫偉

防城港防城區人民醫院（重癥醫學科） 廣西 防城港 538021

膿毒癥患者一直是重癥醫學科治療重點和難點，每年全球約有數百萬人受其影響，病死率達25～40%[1]。膿毒性休克是膿毒癥進展最為嚴重的階段，由最新膿毒癥指南將其定義經足量液體復蘇仍存在低血壓，在給予升壓藥物后才維持平均動脈壓，病死率達50%以上[2]。研究表明[3]，感染引發循環衰竭而導致的細胞與代謝功能障礙是該病患者最終不良預后主要原因。盡管對膿毒癥與膿毒性休克發病機制和對應治療措施展開大量基礎與臨床研究，其治療指南也在不斷更新，但關于其發病機制與病理生理認知仍有限，相應有效治療方式與措施也尚處于探索中，因此，如何有效改善膿毒性休克危急重癥狀與減少病死率是該領域研究熱點[4-5]。本文就膿毒性休克治療指南變遷、難治性膿毒性休克治療策略與方案及對應研究方向進行綜述，為成人難治性濃度性休克診治提供方向，且為重癥醫學工作者提供參考依據。

1 膿毒性休克治療策略新認知

膿毒性休克指南雖不斷更新，其內容都包含早期抗菌藥物使用、早期病原微生物及血乳酸檢測、積極液體復蘇等[6]。通常以升階梯治療策略，即先行液體復蘇、早期應用抗菌藥物，當補液充分后仍然具有血壓表現考慮為患者應用血管活性藥物或行血流動力學監測，當升壓藥物療效不佳則采取激素或其他輔助藥物治療，整個治療需12小時才可完成。有關研究表示[7]，在此期間患者可能反復遭遇低血壓休克或液體超負荷等問題，出現一系列不良預后情況，故在1h集束化治療中專家建議，當液體供應不足達到血液動力學復蘇目標時，需在液體復蘇的第一個小時內使用血管升壓劑，并得到歐洲重癥監護醫學會（ESICM）專家的認同。另外，認為抗菌藥物、血管活性藥物、液體治療同時，可聯合多種升壓藥物穩定血壓，在病情穩定后逐漸減停升壓藥物，即降階梯治療，能夠更快穩定病情和保留器官的功能與降低病死率[8]。

2 成人難治性膿毒性休克治療現狀

2.1 去甲腎上腺素（NE）

該藥是臨床最為常用的一種升壓藥，且被拯救膿毒癥運動（SSC）專家推薦是一線藥物。作為一種強大的α-腎上腺素能受體激動劑，主要通過血管收縮特性來增加血壓，對心率影響小[9]。近些年關于難治性膿毒性休克使用該藥治療時間和劑量存在新的認知，多數研究表示[10]，早期使用該藥對改善患者預后情況顯著，且無明顯副作用，但對于是否在開始輸液同時輸注NE或稍遲輸注仍然具有一定爭議。其中，“觀察”作為是否急需使用NE治療的一種簡便方式，若舒張壓降低表示血管張力降低[11]。對此，有學者[12]認為當NE＞1ug時建議加用血管活性藥物，但也有學者具有不同觀點，認為比較NE用量，迅速提升MAP設定目標更為重要。

2.2 血管加壓素（AVP）

AVP是垂體后葉素主要成分，近些年以小劑量AVP治療感染性休克成為研究熱點，且療效顯著。在成人難治性膿毒性休克患者中作為二線治療或NE輔助用藥，并有研究表示[13]，NE中加入AVP有利于更快達到MAO目標，對此，SSC專家建議在使用NE時加入AVP。特立加壓素（TP）是一種人工合成的血管加壓素類似物，能有效改善膿毒癥休克患者的血流動力學，增加血流灌注，并能較好的維持膿毒癥難治性休克患者動脈血[14]。駱琳[15]研究中表示在對27例膿毒性休克患者給予NE后仍難維持目標血壓，但經加用TP治療后6小時、12小時、24小時、48小時，患者心率、心臟指數、平均動脈壓、外周循環阻力指數以及每小時尿量均較單獨應用NE治療效果好。可見在NE基礎加用TP能穩定血流動力學、降低心率等作用。

2.3 氫化可的松

在膿毒性休克中以小劑量皮質類固醇作為輔助治療已有數十年。國外一項研究表示[16]，接受氫化可的松與氟可的松治療的難治性膿毒性休克患者生存獲益。由于難治性膿毒性休克常存在相對腎上腺功能不全，故推薦在充分液體復蘇和血管活性藥物治療后血流動力學仍然不穩定情況下使用氫化可的松[17]。劉初銘[18]研究顯示在常規NE維持血壓基礎上加用氫化可的松、維生素C治療，有利于抑制細胞凋亡和保護血管內皮細胞，穩定機體血流動力學平衡。孫堅[19]針對治療組在對照組（單純NE治療）基礎上給予小劑量氫化可的松治療，患者在休克改善時間、ICU停留時間和總住院時間方面均短于對照組，并且28d生存率高，另外，患者治療后患者免疫指標、炎癥因子水平較對照組低。

2.4 體外細胞因子清除

細胞因子水平和膿毒性休克患者嚴重程度與病死率有關，利用血液凈化清除炎癥介質與細菌毒素能減輕全身炎癥反應，穩定血流動力學。張潭軍[20]在常規營養支持、抗休克以及抗感染治療基礎上給予患者連續性血液凈化治療，使機體中水分與溶質可持續緩慢的清除，減輕了腎臟壓力，同時改善組織灌注、缺氧狀況，并減輕了腎間質水腫和增加了腎血流量，對患者預后改善也有明顯積極作用，從而有效證實該方式能夠降低炎性細胞因子水平，改善組織微循環與提高治療效果。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中指出，聯合治療能夠提高重癥膿毒癥患者生存率，尤其是膿毒性休克患者的生存率[21]。故徐蓉[22]研究中在血液凈化治療基礎上加用參附注射液治療，在治療第1、2、3次后患者CRP、TNF-α、IL-10以及PCT等炎性細胞因子水平均較治療前顯著降低。可見在血液凈化治療基礎上聯合其他治療方式對膿毒性休克患者也極為有益。

3 小結

對于成人難治性膿毒性休克管理仍然面臨眾多挑戰，組合優化治療策略是攻克難治性休克、降低高病死率有效方式，但針對性強的有效措施仍有賴于臨床應用和基礎研究的實質性進展。