妊娠期糖尿病婦女產后血糖管理的研究進展

韋東玲

河池市宜州區中醫醫院 廣西 河池 546300

妊娠期糖尿病（GDM）指的是一種在女性妊娠期間或首次發現的程度不一的糖耐量異常癥狀[1]。結合國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）診斷標準研究顯示，GDM臨床病發率可達到18%左右[2]。作為常見的孕婦妊娠期并發癥之一，在GDM發生后不僅會導致圍生期產婦及胎兒患病風險增加，同時也會導致孕婦產后發生2型糖尿病的風險大大增加。相關研究顯示，越有16-60%的GDM患者產后5-10年會罹患2型糖尿病，患者風險可達到非GDM患者的7倍以上[3]。而臨床研究顯示，通過科學開展產后血糖篩查及干預能夠有助于預防產后2型糖尿病的發生、發展[4]。故本文主要從GDM發展至2型糖尿病的危險因素、GDM患者產后血糖篩查方法及干預措施等方面進行如下綜述。

1、GDM發展至2型糖尿病危險因素

現階段臨床上針對GDM發展為2型糖尿病的機制尚未得到明確，但有大量研究顯示器與多種因素有關。有相關研究顯示，產后早期75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）是對2型糖尿病發生預測的最佳因子，故認為產后盡早進行糖耐量異常危險因素研究十分關鍵[4]。因而及時明確GDM發展為2型糖尿病的危險因素對于預防及延緩2型糖尿病的發生十分關鍵。

1.1 肥胖 肥胖是促使GDM發展為2型糖尿病的重要危險因素之一。在持續肥胖狀態下可促使胰島素抵抗及分泌功能降低，進而共同作用誘發2型糖尿病。當下針對肥胖的衡量標準多以體重指數（BMI）為準，一般以成人BMI≥28為肥胖標準，BMI超過24即為超重[5]。楊會強[6]在針對116名產婦的隨訪研究中發現，孕前BMI是導致GDM及產后糖尿病發生的重要危險因素；肥胖者產后糖尿病發病率也顯著高于正常體質量者，且BMI越高則疾病發生風險越高。這一研究顯示，合理控制孕前、孕期及產后體質量十分關鍵，這對于GDM及產后2型糖尿病的預防均具有重要價值。

1.2 孕期糖代謝紊亂 GDM患者產后發生2型糖尿病的風險與其孕期糖代謝紊亂之間存在緊密關聯。趙敏,韓星[7]在研究中發現，孕期血糖水平監測水平對其產后2型糖尿病的發生具有一定的預測價值。韓文莉,陳奕[8]研究則發現，對于孕期糖代謝水平穩定患者而言，糖代謝紊亂嚴重者產后發生2型糖尿病的幾率會大大增加。由此可見，大量研究顯示，孕期糖代謝紊亂程度可作為產后2型糖尿病發生的重要疾病因素之一。

1.3 家族史 家族中有糖尿病病史者產后2型糖尿病罹患風險也會大大增加。廖毅力,王玲,郭曉睿等[9]在針對164名GDM孕婦的研究中發現，有2型糖尿病家族史的孕婦產后罹患2型糖尿病的概率較無家族史者有顯著增加。張艷平[10]在研究中也發現，糖尿病家族史是導致GDM患者產后罹患2型糖尿病的重要危險因素之一。這一情況主要與家族遺傳基因易感性有關，故針對有糖尿病家族史的孕產婦需更加積極進行血糖早期篩查，以防范GDM及2型糖尿病的發生。

1.4 再次妊娠 再次妊娠也是導致GDM發展為2型糖尿病風險增加的重要危險因素之一。劉曉妮,王倩,張麗紅[11]在研究中發現，既往有GDM史的女性在再次妊娠產后發生2型糖尿病的風險對于不再妊娠女性有明顯增加。喬山峰[12]研究認為，既往有GDM史者，其自胰島素細胞已經難以承受再次或多次妊娠需求的胰島素量，故可導致產后2型糖尿病發生風險的增加。故針對既往有GDM病史，并有再次妊娠計劃的女性，建議每年進行糖耐量檢測，及合理監測自身血糖水平，在排除2型糖尿病風險后再妊娠，以免對自身及胎兒健康造成不利影響。

2、GDM患者產后血糖篩查方法

現階段在GDM患者產后血糖篩查中，75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、隨機血糖（RBG）等均為比較常見的血糖檢測方式，不同檢測方法在實際應用中均具有一定的優勢；而這之中以OGTT最具有權威性，臨床應用頻率最高，研究也最為成熟；而FBG則更為簡單易行；HbA1c水平不易受外界因素影響；其他幾種檢測形式則為新型血糖監測形式。

2.1 FBG 該監測方式具有簡單易行的優勢，故臨床應用依從性也較高，故部分醫療機構傾向于采用FBG開展產后血糖篩查。有研究顯示，在應用FBG對GDM產婦產后隨訪≥1年情況下，發現GDM患者產后1年罹患代謝綜合征的風險遠高于妊娠期正常血糖水平者。樓公先等[13]在研究中則發現，對比OGTT，FBG對血糖代謝異常人群存在較高的漏診率；何嬈[14]在研究中也發現，盡管FBG成本更低且可重復性佳等優勢，但其在產后2型糖尿病及心血管疾病敏感性方面卻較低。

2.2 OGTT 現階段75gOGTT是大部分醫療機構產后篩查首選方案之一；在2017年“中華醫學會糖尿病學分會”制定的“2型糖尿病防治指南”中也提到，無論產后隨訪多長時間，都建議采取OGTT試驗進行血糖篩查[15]。因而針對產后OGTT試驗達到糖尿病或糖尿病前期診斷標準者，建議到內分泌科接受進一步診治；針對產后篩查結果正常者，則建議在產后血糖隨訪監測中定期進行OGTT試驗監測，尤其對于合并高危因素者更需增加篩查次數。

2.3 HbA1c HbA1c水平測定是一種不需進行禁食或服用葡萄糖溶液的監測指標，僅需單次血液檢測，就能夠對患者一段時間的血糖平均值進行反應；而且該指標受到年齡、性別因素影響不大，穩定性良好。但目前應用HbA1c進行產后血糖篩查的研究較少，且結果缺乏一致性；部分研究顯示器能夠較為準確地對2型糖尿病的發生起到預測作用，但也有部分研究發現HbA1c在GDM患者產后2型糖尿病發生過程中午預測效果。對此，在實際開展產后血糖水平監測中，仍建議充分重視HbA1c水平監測，但并不能單一依靠該指標進行2型糖尿病風險預測。

2.4 RBG、脂聯素以及C肽檢測 由于GDM患者產后血糖代謝狀態OGTT監測操作較為復雜，故臨床上始終在研究一種更為高效、準確、簡單易行的篩查方式。脂聯素為一種胰島素增敏劑、C肽為酶解后的內源性胰島素原形成，經β細胞分泌，不會受到外源性胰島素干擾；故可將其作為GDM患者產后血糖狀態篩查方案之一。此外也有研究顯示，RBG在產后血糖篩查中也可作為重要輔助指標。但對其具體應用價值，仍有待進一步研究分析。

3、GDM患者產后血糖管理措施

首先需進行生活方式干預。具體而言，針對GDM患者，在其產后需從運動及飲食方面予以干預。相關研究顯示，通過合理的飲食及規律的運動能夠有效控制GDM患者產后糖尿病患病風險，更好地保障患者生命健康。一方面來說，在運動鍛煉中，能夠有助于幫助產后GDM女性更好地控制體質量及血糖水平，從而預防及延緩2型糖尿病的發生。而合理控制飲食則是確保攝入充分營養，調節機體各項指標水平的重要途徑，這也是幫助患者預防2型糖尿病等多種疾病發生，確保自身健康的重要方法。其次為藥物干預。現階段國內外大量專家及學者普遍認為，藥物輔助是預防GDM患者產后發展為2型糖尿病的重要手段。有研究顯示，作為2型糖尿病常用藥物，合理服用二甲雙胍能夠有效降低2型糖尿病患病風險。此外，也有研究顯示，曲格列酮、吡格列酮在GDM患者產后血糖干預中也具有重要價值。但在藥物長期應用下仍存在一定的安全性問題，故對于不同藥物的應用效果及安全性改需做進一步深入分析。最后為提倡母乳喂養。通過產后母乳喂養能夠有效促進GDM患者產后早期糖耐量，進而起到減緩2型糖尿病發生的效果。有相關研究顯示，母乳喂養的增加可有效降低肥胖發生風險，進而對2型糖尿病的發生起到一定預防價值。同時，母乳喂養也具有安全方便的特點，能夠有效降低高危人群罹患2型糖尿病的風險，故國內外專家均較為提倡GDM患者產后以母乳喂養為主；但受到女性自身因素影響，GDM患者產后多存在泌乳啟動延遲（可能與肥胖有關），可能使其母乳喂養失敗；再加上GDM患者剖宮產率較高，也會進一步降低產后早期母乳喂養率。

總體而言，GDM患者產生罹患2型糖尿病的風險與患者自身肥胖、家族病史等多種因素均有一定關聯。故為了有效防范GDM發展為2型糖尿病，就需要針對合并高危因素者及時進行早期干預，強化產后血糖監測及隨訪管理，提升其產后血糖篩查依從性及自身行為改變配合度，并鼓勵GDM患者進行母乳喂養。合理保持與患者的長期交流、配合，與規避產后2型糖尿病的發生及發展。