血小板功能檢測技術輔助經皮冠狀動脈介入術后抗血小板治療的應用進展

潘奇峰

（梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

盡管經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療的患者應用雙重抗血小板治療，但仍有部分患者出現不良心血管事件。究其原因，可能是由于遺傳、細胞、臨床等多方面因素均會對抗血小板的治療效果產生一定影響，個體差異化，故抗血小板標準治療后，其反應性差異與不良事件，包括血栓、出血等有著明顯的關系。據有關數據顯示，經皮冠狀動脈介入術后呈現氯吡格雷低反應性的患者約占20%-40%，這樣大大增加了缺血事件的發生風險[1]。盡管新型P2Y12受體拮抗劑可在一定程度上減少缺血事件的發生風險，但PCI術后出血風險也相應增加。通過對患者血小板功能進行檢測，可在一定程度上預測PCI術后出現不良心血管事件的概率[2]。血小板功能試驗（PFT）通過目標患者血小板聚集功能抑制反饋情況進行綜合評估，以監測結果為依據推測出血與血栓癥狀的發生風險。過度抑制血小板功能會增加出血風險，降低血栓形成風險；相反，血小板功能抑制不足會增加血栓形成的風險，并降低出血的風險[3]。因此只有血小板功能抑制程度處于合適治療窗范圍，方可讓出血、血栓處于相對平衡狀態。但目前對于血小板功能檢測的方法雖多，但標準缺乏統一，其專業領域內會出現不同的研究結論，所以根據患者在手術后的治療中，血小板檢測手段應用的發展進行了綜述。現報道如下。

1 抗血小板治療反應多樣性

患者特性存在差異，P2Y12受體抑制藥針對不同的患者個體的結果反饋也存在較大的差異，所有差異化的患者個體對同一類的抗血小板藥的所產生的抗血小板效果也不同，并根據診斷后對患者血小板反應的強弱，血小板高反應（HPR）和血小板低反應（LPR）分別對應血小板的控制情況不足與過量，經過臨床醫學研究發現，HPR與缺血事件的發生有顯著關系。隨著血小板功能試驗的逐步完善和更新，接受抗血小板治療的患者對藥物的反應有很大不同，呈正太且持續分布。因此，抗血小板藥物治療反應多樣性的概念也被提出。遺傳、細胞及臨床等相關因素與抗血小板治療反應多樣性的發生存在一定的關系[4]。

1.1 遺傳因素

氯吡格雷活性產物途徑主要通過肝臟P450酶代謝所產生，但該酶的基因CYP2C19呈現高度多態性，所處不同點位具備數個等位基因，因此，不相同的等位基因編碼出來的CYP酶致使氯吡格雷代謝活性必然出現不同的結果。依據CYP2C19不同等位基因的表型可將其分為超快代謝型、正常代謝型、中位代謝型及慢代謝型四種類型。慢代謝型攜帶有2個LOF等位基因，相關研究表明，此類患者占比達到55%-76%，導致氯吡格雷代謝產生活性成分所占比例發生降低的情況，支架內血栓發生的風險概率增加了2.6-4倍[5-6]。由此表明，CYP2C19的遺傳性變異對PCI術后長期預后產生明顯影響。

1.2 細胞因素

血小板加速更新，在肝臟產生抗血小板活性代謝產物的過程中，CYP同工酶基線水平和其他細胞內因素對其產生影響，P2Y12/P2Y1旁路上調與其他不依賴甚至是其他不依托于P2Y12受體的血小板信號通路。

1.3 臨床因素

此方面因素造成的影響因素相對較多，糖尿病、體質量指數、腎功能不全、急性冠狀動脈綜合征都可能產生影響；藥物方面、治療依從性、未達用藥劑量、其他藥物等均有可能產生一定的影響[7]。

2 血小板功能檢測

目前臨床有較多血小板功能檢測方法，分別作用于不同的血小板激活途徑，為保證檢測結果的專業性與真實性，多以采用連續監測的方式，再通過多種誘導劑達到目的。臨床方面針對血小板檢測的方式多為以下幾種；

2.1 光學比濁法

光學比濁法是常見的一種檢測方式，采用觀察光投射度的變化情況，依靠加入的ADP產生反應，用來評測P2Y12受體抑制程度。通常以血小板最大聚集百分比作為檢測結果指標，若聚集率超過70%則表示血小板高反應，表示抗血小板藥物應用效果不佳，患者存在缺血風險。此種檢測方法所需檢測費用較低，檢測得到的結果也有一定的可信度[8]。但其檢測過程相對繁瑣、復雜，所耗費較多的時間對樣本進行處理，受脂血、溶血等特殊樣本的影響，可一定程度上限制了在臨床的廣泛使用。

2.2 血管舒張刺激磷蛋白檢測

P2Y12受體對腺苷酸環化酶的抑制主要依托于刺激GI信號傳導的方式來完成，對蛋白酶A起到抑制的效果，實現抑制磷蛋白VASP的磷酸化，從而減少對血管擴張劑的刺激。

流式細胞術是以單克隆抗體定量磷酸化VASP進行測量，通常血小板反應性指數就是其測量結果的稱呼，目前認為服用P2Y12受體拮抗劑后HPR的診斷標準為血小板反應性指數超過50%。因P2Y12信號通路的特異性，與光學比濁法相比，敏感性與穩定性更好。臨床分析，通過以上檢測手段定義的氯吡格雷治療后的HRP的相關性主要在于臨床事件。但其不足之處在于操作過程較為復雜，價格相對較高，檢測時間也偏長，不適合大樣本檢測。

2.3 Veri-fyNow法

Veri-fyNow檢測原理是利用纖維蛋白涂層顆粒來對血小板聚集度進行間接測定，以血小板反應性單位（PRU）作為檢測指標。薈萃分析數據認為PRU超過208是最佳截斷值。該種檢測方式將全血作為標本，因此具有重復性強、方便、耗時短的優勢，其檢測結果與臨床事件均較好的相關性[9]。但目前該種檢測方式在國內普及程度較低，且檢測費用相對昂貴。

2.4 血栓彈力圖

這種檢測方法只能檢測血小板纖維蛋白凝塊的強度，因此對阿司匹林和P2Y12抑制劑不高度敏感。將反應時間、曲線最大振幅作為觀察指標，凝血速度可以通過反應時間進行了解，血栓形成風險的高度則可以通過曲線最大振幅進行了解，振動幅度與檢測目標患者的血栓發生概率呈正相關性，檢測血樣為患者全血，不僅可以測量患者血小板功能，而且對患者纖溶系統功能還具有檢測能力，更有利于對患者發生出血或者血栓的產生提前發現[10]。然而，這種檢測方法的靈敏度和特異性較低，耗費的檢測時間偏長，檢測所需費用也相對偏高。

不同血小板功能檢測方法所得到的結果存在較大的差異，有學者為了解不同檢測方式對血小板功能檢測的效果，分別用LTA、VASP以及MP進行檢測，結果以上三種方式檢測結果提示HRP、LPR發生率均存在一定的差異，根據檢測結果有17%的患者為HRP，而其他檢測結果則提示LRP。因不同檢測方式，所得到的檢測結果也存在一定差異，基于這種差異，故可對臨床中，通過檢測結果對其檢測方式進行優化，但預后不一的結論作出解釋[11]。不過在血小板功能的檢測方法中，VASP、Veri-fyNow法目前在我國普及度還不高，光學比濁法因對設備要求不高，檢測成本也低，故仍是我國目前應用最為廣泛的檢測方式。

3 血小板功能檢測標準化

3.1 血小板功能檢測方案設計標準化探討

采用多種檢查指標加以綜合評估,并對血小板功能水平加以合理調整,更有利于獲得更好的預防與治療成果，血小板功能控制需要遵守以下原則:如果是存在血栓潛在風險的患者，僅僅是單一的指數較高，則可以通過將其劑量加以調節,并盡量使其他幾項的監測指數控制在參考范圍中值及以下水平，才能減少血栓性疾病的發生風險，是安全有效防治的關鍵[12]。血小板功能程度的評估標準并不是某單一指標的降低，尤其是存在出血潛在風險的患者，應通過綜合檢測指標的評估，得到控制或者在可控范圍內，臨床發現，不同時間下采用同一種檢測手段，11.4%-15.7%的目標群體的檢測結果出現了不同的結果[13-14]。這表明血小板反應性的測量值可以隨時間變化。因此，對于有高危因素的患者，需要進行動態檢測。

3.2 關于抗血小板藥物抵抗判斷標準的探討

目前關于抗血小板藥物抵抗還沒有統一閥值，可通過比較用藥前后血小板聚集功能變化，或觀察用藥后血小板聚集功能水平的最大值結果，來判斷是否有抵抗。目前普遍認為，用藥后血小板聚集用藥率降低不足10%，則認為無效，下降超過10%，但不足29%則認為半有效，下將程度超過30%則認為有效[15-16]。評測標準是患者用藥后觀察血小板聚集率所處區域，高值區則認為無效，處于中值區則認為半有效，在低值區或以下則為有效。必要時可對治療方案或用藥劑量進行調整，以使患者獲得最大收益，對其預后進行改善。

4 小結

經皮冠狀動脈介入術后患者可通過檢測血小板功能來預測心血管事件及不良預后的發生危險因素，故對于有出血傾向、高危風險的患者，可檢測血小板功能，對治療方案進行跟蹤、調整，使出血、受益處于一個均衡狀態。不過針對血小板功能的檢測目前仍然存在一定的不確定性，處于發展的階段，依靠其檢測結果對臨床用藥進行指導、調整，選擇相應藥物，并沒有得到任何指南的推薦，各學者對此的爭議也相對較多。因此只有解決此項問題，不斷提高檢測結果的準確性，避免各項檢測方式所得到的結果不相同；另外檢測成本也是需要控制，若檢測成本過高，將會極大限制臨床的廣泛應用，此外還需要盡量減少體外檢測與體內檢測活性存在較大差別的問題，使檢測結果能真實地反映患者體內活動性。所以，針對血小板功能檢測方法的探索之路還需再進一步努力，要不斷地提高專業性和準確性，才能有助于檢測標準化的建立，也是指導臨床治療的關鍵。