李以姍，謝麗

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤中心暨南京大學臨床腫瘤研究所，南京 210008

人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）是 位 于 染 色 體17q21 的原癌基因，編碼具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白。過表達的HER2 能夠通過形成同源二聚體或與表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）家族其他分子形成異源二聚體，分別激活下游的RAS/絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路和磷脂 酰 肌 醇3-激 酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋 白 激 酶B（protein kinase B，PKB，又 稱AKT）通路，促進細胞的存活、代謝、增殖及侵襲[1]。HER2 過表達發生于10%～34%的乳腺癌中[2]，提示臨床分期更高、生存期更短、更易發生進展或轉移，是預后不良的獨立危險因素，也是抗HER2 治療的指征[2-3]。而與之相反的，HER2 表達陰性，尤其是Luminal 型乳腺癌患者，預后相對較好[3-4]，且一般認為不會從抗HER2 治療中獲益[5]。然而，在這些被定義為HER2 表達陰性的乳腺癌患者中，有45%～55%實際為HER2 低表達[5]，即免疫組化（immunohistochemistry，IHC）（+）或IHC（++）且原位雜交（in situ hybridization，ISH）（-）的 患 者[6]。與HER2 陽性患者相比，一般認為這類患者對傳統抗HER2 治療更不敏感，因此較少使用HER2 靶向治療[5]；而相較于HER2 陰性患者，HER2 低表達則提示相對不良的預后[7]。可見，乳腺癌HER2 表達水平存在較大的異質性。HER2 低表達的乳腺癌在此前相關報道較少，但隨著研究深入，其特殊臨床特征也越發受到關注。此外，隨著以抗體偶聯藥物（antibody-drug conjugate，ADC）為 代 表 的 抗HER2 治療藥物的研發與探索，HER2 低表達的乳腺癌患者也能從HER2 靶向治療中獲益，其治療模式可能會因此有所改變。本文就HER2 低表達乳腺癌患者的臨床特征及治療進展進行綜述。

1 HER2 低表達乳腺癌的臨床特征

乳腺癌細胞的HER2 表達水平存在較大的異質性。HER2 低表達乳腺癌細胞表面存在（4～100）萬個HER2 分子，明顯高于心肌細胞[8]。在乳腺癌中HER2 低表達與激素受體（hormone receptor，HR）有密切聯系，占HR 陽性患者的65.4%，但僅占三陰性乳腺癌患者的36.5%；同時在HER2 低表達人群中有88.2%為HR 陽性。HER2 低表達集中于乳腺癌Luminal 亞型（占79.6%），與HER2 陰性表達者相比，增殖相關基因、酪氨酸激酶受體和基底樣亞型相關基因表達均顯著下降，而與Luminal 亞型相關基因則表達上調[4]。研究表明，HER2 低表達患者乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2、腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）及其他乳腺癌相關驅動基因突變率較HER2陰性表達乳腺癌患者低，但有更高的磷脂酰肌醇3-激酶催化亞單位（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）突變率[9]。此外，HER2 表達水平與雌激素受體（estrogen receptor，ER）呈正相關[10]。較HER2 陰性表達及HER2（+）乳腺癌患者相比，HER2（++）且ISH（-）原發腫瘤體積大、分化程度低、臨床分期高、易發生淋巴結轉移，且有高Ki-67 表達率[4,7,9,11-12]。由此可見，HER2 低表達乳腺癌有特殊的病理特征，且可能存在信號通路異常。

乳腺癌組織表達HER2 水平具有顯著異質性，主要表現在不同細胞亞群間的空間異質性以及不同時段的時間異質性。具有HER2 瘤內異質性的腫瘤往往預后較差，且對傳統抗HER2 治療較不敏感[13-15]。這種異質性在HER2 低表達乳腺癌中更常見，且常呈“mosaic”嵌合型分布[14]。HER2 表達在同一病灶不同發展階段、原發灶與轉移灶間都可能存在差異[16-17]。因此，可以認為HER2 低表達狀態在HER2 陽性乳腺癌的不同階段或區域廣泛存在。時間與空間上的異質性使腫瘤治療更為復雜，也是治療過程中腫瘤克隆進化而導致治療失敗的根本原因。

2 HER2 低表達乳腺癌患者的預后

HER2 作為一個強腫瘤驅動基因，其過表達提示腫瘤細胞增殖能力強、侵襲性強且預后不佳。HER2 低表達狀態區別于HER2 過表達與HER2 陰性表達。一方面，獲益于抗HER2 靶向藥物，HER2過表達患者預后反而優于HER2 低表達人群，展現出顯著優于HER2 低表達腫瘤患者的無病生存率（disease-free survival，DFS）[7,18]。Rossi 等[7]的回顧性研究發現，HER2 低表達乳腺癌患者在最初的4～5 年內DFS 顯著優于未進行過曲妥珠單抗輔助治療的HER2 過表達患者，但隨后逐漸表現出劣勢。另一方面，HER2 低表達乳腺癌相較于HER2 陰性表達患者，預后相對不良[19]，HER2（++）/ISH（-）乳腺癌患者預后較HER2（-）或HER2（+）差，HER2（0）、HER2（+）及HER2（++）/HER2（-）患者中5 年DFS 分別為86%、84%和62%[7]。第三方面，盡管受HR 表達影響，HER2 低表達相較于HER2 陰性表達患者，新輔助化療獲益率也明顯下降，病理學完全緩解（pathological complete response，pCR）率分別為39.9%和29.2%[9]。此外，在中分化腫瘤中，HER2表達狀態對預后的影響最大，相較于HER2（-）及HER2（+），HER2（++）乳腺癌患者的總生存時間更短，是中分化乳腺癌預后的獨立危險因素[12]。然而，有部分研究也表明，HER2 低表達與HER2 陰性表達乳腺癌在總生存期、無病生存期和無進展生存期上并無顯著差別[4-5,7]。

可見，HER2 低表達腫瘤有較獨特的臨床特征，因其不能從曲妥珠單抗等傳統HER2 靶向治療中獲益[20]，預后相對較差，對化療也相對不敏感。因此，針對HER2 低表達乳腺癌患者的治療有其特殊性，也需要得到更多的重視。

3 抗HER2 治療在HER2 低表達乳腺癌中的治療進展及機制

HER2 是乳腺癌靶向治療最成功的靶點[2]。目前已被批準上市的HER2 靶向治療藥物主要包括3類：靜脈使用的單抗類藥物曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和Margetuximab（MAGH22），口服酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、奈拉替尼、吡咯替尼和圖卡替尼，以及ADC T-DM1 和DS-8201a。這些抗HER2 治療藥物在HER2 過表達乳腺癌患者的新輔助治療、術后輔助治療及晚期解救治療中均發揮了重要作用。長期以來，HER2 靶向治療針對的是HER2 過表達乳腺癌患者，然而以DS-8201a、SYD985 為代表的新興藥物的研發與探索，使HER2 低表達乳腺癌患者也能從中獲益。此外，也在探索抗HER2 疫苗在HER2 低表達乳腺癌治療中的應用。抗HER2治療在HER2 低表達乳腺癌中的應用也越發受到重視。

3.1 單抗類藥物

曲妥珠單抗與帕妥珠單抗通過與HER2 的胞外結構域緊密結合，抑制HER2 同源及異源二聚體化，抑制下游信號通路激活，同時結合免疫效應細胞的Fc 受體誘導其對HER2 陽性腫瘤的抗體依賴細胞介導的細胞毒作用（antibody-dependent cellmedicated cytotoxicity，ADCC），最終抑制細胞增殖并誘導細胞周期停滯和細胞凋亡[21-22]。盡管這兩個單克隆抗體聯合化療是晚期HER2 陽性乳腺癌的一線標準治療方案，但是由于HER2 低表達腫瘤細胞對HER2 通路的依賴性以及抗體誘導的ADCC 效應均較弱，多項研究已經證實未見明確療效[20,23]。經優化設計改良的Margetuximab（MGAH22）對Fc 段進行改構后具有更強的ADCC活性，能對HER2 低表達的腫瘤細胞發揮活性作用，然而其確切療效有待進一步臨床研究證實（Ⅱ期，NCT01828021）[24]。

3.2 雙抗類藥物

雙特異性抗體藥物能夠同時結合兩個抗原結合位點，抑制雙靶點的信號通路，招募并激活免疫效應細胞，增強ADCC 從而增強療效。目前靶向HER2 用于乳腺癌治療的雙抗類藥物主要包括Zenocutuzumab（MCLA-128）、Zanidatamab（ZW25），以及通過“橋接”激活免疫效應細胞的PRS-343、Ertumaxomab。

MCLA-128 通過靶向HER2 和HER3 雙靶點，阻斷調節蛋白（heregulin，HRG）對腫瘤生長的刺激，抑制HER2 與HER3 異源二聚化；同時招募免疫效應細胞并增強ADCC 以殺傷腫瘤細胞[25-26]。體外研究表明，MCLA-128 能夠抑制被HRG 刺激生長的HER2 低表達實體瘤細胞的增殖[26-27]。一項Ⅱ期臨床研究正在探討在內分泌治療耐藥、細胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinase，CDK）4/6抑制劑進展后的HR 陽性、HER2 低表達轉移性乳腺癌患者中，MCLA-128 與內分泌治療聯合應用的安全性以及療效[28-29]。ZW25 能夠同時靶向HER2的兩個不同抗原表位，通過在細胞表面聚集HER2受體，并將其內化和下調發揮抗腫瘤作用，在不同HER2 表達水平中都有良好的抗腫瘤活性[30]。ZW25 正在HER2 陽性和HER2 低表達的實體瘤患者中進行Ⅰ期臨床試驗（NCT02892123）。

PRS-343 同時靶向HER2 和T 細胞上的共刺激受體CD137，激活腫瘤抗原特異性T 細胞并提供共刺激信號，增強免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷力，但在HER2 低表達細胞系中對T 細胞的共刺激作用有限[31]。靶向HER2 及T 細胞表面抗原CD3 并能特異性激活Fcγ受體的雙抗類藥物Ertumaxomab 招募和激活T 細胞的能力較PRS-343 更強，且能通過Fcγ受體陽性細胞的吞噬作用攝取、加工和提呈腫瘤相關蛋白[32]。Ertumaxomab 在體外細胞實驗中表現出對HER2 低表達腫瘤細胞有較曲妥珠單抗更顯著的抗腫瘤活性[33]，Ⅰ期臨床試驗也表明Ertumaxomab 對不同HER2 表達水平的轉移性乳腺癌均有較好療效[34]。

3.3 ADC

ADC 在抗體結構基礎上通過連接子與小分子細胞毒性藥物偶聯，促進抗體與腫瘤細胞表面靶蛋白結合，經內吞作用入胞，在溶酶體中分解出細胞毒性藥物殺傷腫瘤細胞，兼具靶向性、細胞毒性和介導免疫效應細胞ADCC 的作用[35]。相較傳統細胞毒性藥物及單抗類藥物，ADC 藥物有更高的安全性、有效性及體循環穩定性。

T-DM1 以曲妥珠單抗為結構基礎，通過不可剪切的硫醚鍵連接微管蛋白聚合抑制劑Emtansine（DM1），平均藥物抗體比（drug antibody ratio，DAR）為3.5。盡管其在HER2 陽性乳腺癌新輔助治療后強化及晚期二線治療中的地位是十分肯定的，但在HER2 低表達腫瘤體內外實驗中均未見明確療效[36-37]。而Trastuzumab-Deruxtecan（DS-8201a，T-Dxd）間的連接子是可裂解肽段，平均DAR 可達7～8。高負載量及較高的膜穿透性使DS-8201a 可以通過旁觀者效應殺傷鄰近的腫瘤細胞[36,38]，從而克服腫瘤HER2 表達異質性，也使得HER2 低表達腫瘤細胞對DS-8201a 敏感。Ⅰb 期臨床試驗（NCT02564900）證明了DS-8201a 在HER2 低表達乳腺癌患者中良好的抗腫瘤活性和安全性[39]。期待DS-8201a 在HER2 低表達乳腺癌患者二線治療Ⅲ期臨床試驗的療效相關數據公布（NCT03734029） 。 Trastuzumab- Duocarmazine（SYD985）通過可被剪切的連接子將曲妥珠單抗與DNA 烷化劑seco-DUBA 偶聯，平均DAR 為2[40-41]。RC48-ADC 采用可剪切連接子將抗HER2 單抗Hertuzumab 與微管抑制劑MMAE 連接，DAR 為4。后兩個ADC 均有在研項目進行中[40,42]。其中，SYD985 在HER2 低表達且HR 陽性和陰性的乳腺癌患者中客觀有效率分別達28%和40%[40]，而RC48-ADC 在HER2 低表達乳腺癌初步研究中客觀有效率可達39.6%，疾病控制率達89.6%[42]。

臨床前研究提示其他ADC 也有相應應用前景。ARX788 在HER2 低表達乳腺癌的體外細胞實驗和人源異種移植模型中都表現出較好療效[43-44]。XMT-1522 在因HER2 表達降低及EGFR 表達增加而對T-DM1 耐藥的HER2 陽性乳腺癌細胞及小鼠模型中表現出良好的抗腫瘤活性[45]，目前正在進行Ⅰb 期臨床試驗（NCT02952729）[46-47]。基于ZW25與微管抑制劑MMAE 偶聯的ZW49 已在HER2 低表達腫瘤的細胞和動物模型中表現出較好的抗腫瘤活性[48]。

3.4 疫苗

腫瘤疫苗作為主動免疫治療，通過激活或放大人體自身的免疫反應，建立較為持久的免疫記憶以識別和殺傷腫瘤細胞。因作用機制不同，腫瘤疫苗并不要求腫瘤細胞表面靶蛋白的過表達，對HER2 低表達乳腺癌也會有一定治療及預防復發作用[49-50]。針對HER2 蛋白的乳腺癌疫苗被廣泛研究并寄予厚望。目前主要包括多肽疫苗nelipepimut-S（E75）、GP2、AE37 和MVF HER2（628-647），以及以病毒為載體的疫苗VRP-HER2。

NeuVaxTM是HER2 胞外結構域的多肽nelipepimut-S（E75）與免疫佐劑粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）組成的多肽疫苗[51]，在Benavides 等[50]的Ⅱ期臨床試驗中，HER2 低表達尤其是HER2（+）的患者，表現出最大臨床獲益。nelipepimut-S 能夠激活各HER2 表達水平乳腺癌患者體內的免疫應答，并降低復發率（NCT00841399、NCT00584789）[52]，然而納入758 例HER2 低表達乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗（NCT01479244）中并未觀察到nelipepimut-S 對DFS 有顯著影響[53]。臨床前研究表明，曲妥珠單抗能夠促進Fc 受體介導的樹突狀細胞（dendritic cell，DC）對HER2 抗原的攝取和交叉呈遞，促進nelipepimut-S 特異性的細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）激活，起到協同作用[54]。nelipepimut-S 與曲妥珠單抗聯合治療HER2 低表達乳腺癌患者在臨床Ⅱb 期試驗（NCT01570036）中表現出較好安全性[55]，尤其對三陰性乳腺癌患者，聯合治療能夠降低復發風險[56]。

GP2 疫苗與人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-A2的親和力雖然低于nelipepimut-S，但免疫原性相似，同樣能增強CTL 的免疫應答[57]。而AE37 則屬于長肽疫苗，能引起輔助性T 細胞對HER2 陽性表達腫瘤細胞的免疫應答，增強CTL 的細胞毒性，誘導長期免疫記憶并持續激活CTL[49,58]，其應用不受患者HLA 分型的限制[49]。一項納入456 例患者的臨床Ⅱ期試驗（NCT00524277）表明GP2 和AE37 疫苗在各HER2 表達水平乳腺癌患者中均有良好的安全性和免疫應答，但總體上并未顯著提高患者的DFS[59]或降低患者的復發率[57]。但對特定亞組的分析顯示，AE37疫苗降低HER2低表達乳腺癌患者復發風險并明顯改善其DFS[59]。此外，也有B 細胞抗原表位疫苗MVF HER2（628-647）與MVF HER2（316-339）聯合組成的多表位疫苗在HER2 不同表達水平腫瘤中的應用效果，正于臨床前研究[60]和臨床Ⅰ期試驗[61]進行探索。

4 小結與展望

乳腺癌組織中HER2 表達水平存在顯著的異質性。從臨床特征上來看，HER2 低表達狀態有別于HER2 過表達與HER2 陰性表達乳腺癌，是一種特殊的HER2 表達狀態，也可以理解為HER2 在乳腺癌中異質性表達的狀態，且可能獲益于HER2 靶向治療。

單抗及雙抗類藥物通過抑制靶點下游信號通路，同時激活免疫效應細胞，增強ADCC 而發揮療效。盡管傳統的曲妥珠單抗與帕妥珠單抗對HER2 低表達乳腺癌未見明確療效，而經優化的單抗類MGAH22 確切療效也有待進一步臨床研究證實，但雙抗類藥物如MCLA-128、ZW25 和Ertumaxomab 均在HER2 低表達乳腺癌中表現出較好的抗腫瘤活性，表明抗體類藥物仍有潛在療效。

隨著靶向HER2 治療藥物的發展，新一代ADC藥物如DS-8201a、SYD985、RC48-ADC 等展現出廣闊前景。憑借其可剪切的連接子和較高的DAR，通過提高膜穿透性和藥物負載量，可以克服乳腺癌組織中HER2 表達的異質性，在嵌合型HER2 異質性腫瘤組織中，通過旁觀者效應殺傷鄰近腫瘤細胞，在HER2 低表達腫瘤靶向治療中表現出明確療效。其他ADC 藥物如ARX788、XMT-1522、ZW49 等也已在臨床前研究中嶄露頭角。

此外，疫苗制劑如nelipepimut-S（E75）、GP2 和AE37 等，通過激活人體主動免疫過程，建立較為持久的免疫記憶。其單獨使用或與抗HER2 抗體的聯合使用都可能為HER2 異質性表達的乳腺癌帶來一定臨床獲益。

綜上所述，乳腺癌中HER2 低表達是一種特殊的HER2 表達狀態，也是HER2 表達異質性的反映，而HER2 靶向治療策略的應用仍有待進一步的探索。