基于加速康復外科理念的圍手術期干預在機器人輔助下直腸癌根治術并預防性造口患者中的應用效果

王娜，李艷玲，安可九，李景景

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院普外科，鄭州 450000

直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，其發生多與飲食、環境、遺傳及年齡等因素有關，相關數據顯示，中國直腸癌的發病率和病死率均呈逐年上升趨勢，發病率僅次于肺癌和乳腺癌，嚴重威脅人類健康[1]。目前，直腸癌的臨床治療仍以外科手術聯合放化療為主，隨著微創醫學的興起和醫療器械的發展，腹腔鏡手術因其創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點在臨床中獲得廣泛應用，尤其是結直腸癌的治療[2]。然而對于中低位直腸癌手術，長直柄器械仍存在一定的操作局限性，會在一定程度上增加中轉開腹率和并發癥發生率，從而限制其應用和普及[3]。達芬奇機器人可通過放大手術視野、540°可旋轉手術器械及自動濾出術中不自主震顫等技術輔助腹腔鏡手術，進行精準切割、吻合等操作，成功彌補腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的不足，促進患者術后康復[4]。由于惡性腫瘤患者病情較為嚴重，且手術治療會給患者帶來不同程度的創傷，為降低患者應激反應、促進預后改善，需采取科學有效的干預措施。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念強調各學科間相互合作，通過整合優化臨床措施加速患者術后康復[5]。相關研究顯示，ERAS 應用于結直腸外科的臨床效果顯著[6]。目前，探討ERAS 在直腸癌根治術并采用保護性造口患者中應用效果的臨床研究較多，但ERAS 對采用預防性造口患者影響的研究較為少見。基于此，本研究探討基于ERAS 理念的圍手術期干預在機器人輔助下直腸癌根治術并預防性造口患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年1 月于鄭州大學附屬腫瘤醫院行機器人輔助下直腸癌根治術并預防性造口的直腸癌患者。納入標準：①符合《常見消化系腫瘤診治學》[7]中直腸癌的診斷標準，且經病理檢查確診為直腸癌；②腫瘤位置距肛緣2～10 cm；③年齡18～80 歲；④術前影像學檢查顯示無遠處轉移。排除標準：①直腸癌TNM 分期為Ⅳ期；②合并其他部位惡性腫瘤及血液系統疾病；③既往具有腹部手術史；④妊娠期及哺乳期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入104 例患者。根據干預方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組52 例，對照組患者采用傳統圍手術期干預，觀察組患者采用基于ERAS 理念的圍手術期干預。觀察組中，男28 例，女24 例；年齡24～78 歲，平均（59.69±5.64）歲；腫瘤距肛緣距離5～8 cm，平均（6.98±1.05）cm；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級21 例；癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平6.0～10.0 ng/ml，平均（8.04±2.04）ng/ml；糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平11.0～19.0 U/ml，平均（15.25±3.53）U/ml。對照組中，男29 例，女23 例；年齡22～79 歲，平均（59.18±6.33）歲；腫瘤距肛緣距離5～9 cm，平均（7.11±1.23）cm；ASA 分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級22 例；CEA 水平6.0～9.5 ng/ml，平 均（8.12±2.13）ng/ml；CA19-9 水 平11.5～20.0 U/ml，平均（16.14±3.08）U/ml。兩組患者的性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、ASA 分級、CEA 水平及CA19-9 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者采用傳統圍手術期干預，術前1 天流質飲食，常規機械灌腸，術前1 晚10 點后禁食禁水；術中全身麻醉，無特殊保溫措施，常規放置腹腔引流管；術后密切監測患者生命體征，護理人員指導患者翻身和踝泵訓練，術后2～4天拔出導尿管。

觀察組患者采用基于ERAS 理念的圍手術期干預，具體措施如下：①術前準備，向患者介紹病情及治療方法，加強健康教育，使患者戒煙、戒酒并進行營養篩查，告知患者禁食禁水的作用及重要性，術前1 天流質飲食，不進行機械性腸道準備；術前禁食6 h，禁水2 h，并于術前10 h 口服10%葡萄糖溶液1000 ml，術前3 h 服用溫熱的10%葡萄糖溶液500 ml，手術當天不放置胃腸減壓管。②術中準備，術中靜吸復合下全身麻醉，減少嗎啡用量；根據循環檢測及平均脈動壓等相關指標輸注液體，若指標正常則使用血管活性藥物維持血壓；保證室內溫度21 ℃以上，使用溫水沖洗腹腔，保持體溫，輸液前用溫水對輸注液體加溫至適宜溫度，并嚴格控制輸液量，以防過多輸液；使用毛毯維持患者核心體溫﹥36 ℃；不放置腹腔引流管。③術后準備，術后采用多模式鎮痛，盡可能地減少阿片類藥物的使用劑量；術后給予積極營養支持治療，術后24 h 拔除導尿管，麻醉清醒后可少量飲水，術后6 h 可進食流質食物，術后24 h 可進食少許固體食物，按照少食多餐的原則指導患者飲食，患者經口進食后則取消靜脈補液；鼓勵患者下床活動，活動量每日遞增，以患者不感到疲勞為度，無發熱、活動正常、進食正常后即可出院。患者出院后28～48 h進行電話隨訪，術后1周門診回訪，臨床隨訪至少持續至出院后1個月，期間記錄患者恢復情況，解答患者恢復過程中遇到的問題。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的圍手術期相關指標，包括術后首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間和住院時間。②比較術前、術后1 h 兩組患者的生理應激指標，包括收縮壓、舒張壓、心率、腎上腺素（epinephrine，E）及去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。③比較術前1 天和術后3 天兩組患者的炎癥因子水平，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。④采用數字分級評分法（numerical rating scale，NRS）[8]評價術后6、24、48 h 兩組患者的疼痛程度。⑤比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

觀察組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 生理應激指標的比較

術前，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后1 h，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均高于本組術前，觀察組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者生理應激指標的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者生理應激指標的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P<0.05；b與對照組術后1 h比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/分鐘）E（ng/L）時間術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h觀察組（n=52）111.43±8.47 126.85±7.94ab 74.67±4.83 78.25±5.61ab 67.47±5.16 72.53±4.28ab 57.28±2.33 62.85±1.73ab 481.71±11.07 520.13±8.65ab對照組（n=52）112.28±8.79 131.17±8.11a 74.29±4.16 84.33±5.15a 68.23±5.73 77.69±4.15a 57.08±2.61 65.27±1.59a 483.06±11.37 531.41±8.10a NE（ng/L）

2.3 炎癥因子水平的比較

術前1 天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后3 天，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術前1 天，觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

注：a與本組術前1天比較，P<0.05；b與對照組術后3天比較，P<0.05

指標IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）時間術前1天術后3天術前1天術后3天術前1天術后3天觀察組（n=52）8.41±1.32 17.21±1.84ab 4.51±0.43 95.85±2.85ab 16.58±2.08 29.74±2.16ab對照組（n=52）8.38±1.46 20.25±2.23a 4.47±0.52 99.64±2.09a 16.33±2.49 32.48±2.57a

2.4 NRS 評分的比較

術后6、24、48 h，觀察組患者的NRS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術后6、24、48 h 兩組患者NRS 評分的比較（±s）

表4 術后6、24、48 h 兩組患者NRS 評分的比較（±s）

P值0.000 0.001 0.000

2.5 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥總發生率為3.85%（2/52），低于對照組患者的15.38%（8/52），差異有統計學意義（χ2=3.983，P=0.046）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

目前，腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床療效已被證實，越來越多的中低位直腸癌患者獲得保肛機會，但術后吻合口瘺等并發癥發生率也有所升高，這不僅會給患者家庭造成嚴重的經濟負擔，還會影響患者的身心健康，因此使用預防性造口具有重要的臨床意義[9]。相關研究證實，使用預防性造口可有效降低吻合口瘺的發生率，原因可能與預防性造口的流轉作用有關，降低了吻合口的感染率，有利于促進患者術后康復[10]。直腸解剖位置深且狹窄，解剖結構復雜，這給外科手術治療帶來了極大的技術挑戰。為擴大手術視野和手術器械的靈活性，達芬奇機器人輔助直腸癌根治術的臨床應用逐漸增多[11]。據報道，機器人輔助直腸癌根治術可有效減少術中出血量，機器人放大手術視野后能更加清晰地識別血管，最大程度地避免手術過程中損傷血管，其次，機器人540°可旋轉手術器械在發現出血時能精準止血，臨床作用顯著[12-13]。因外科手術均具有一定的創傷性，為進一步提升臨床療效，需采取合理有效的干預措施。目前，ERAS 理念已廣泛應用于手術患者的圍手術期干預，基于ERAS 理念的干預措施可降低患者圍手術期應激反應，從而縮短術后恢復時間，因此，本研究將其應用于機器人輔助下直腸癌根治術并采用預防性造口患者的臨床護理中，并取得了一定的效果。

ERAS 最先由丹麥醫師Kehlet 等于2001 年提出，通過在圍手術期采用各種有效措施來降低機體應激反應，最終達到促進患者快速康復的目的[14]。ERAS 一般包括術前準備、更為優越的麻醉和止痛技術以及術后指導早期下床運動和腸內營養3 個方面的內容，由醫師、麻醉師、營養師、護理人員及家屬等共同參與，確保干預措施的有效性和科學性[15-16]。本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間、首次下床活動時間及術后住院時間均明顯短于對照組（P﹤0.01）；術后1 h，觀察組患者的收縮壓、舒張壓、心率、E 水平及NE 水平均低于對照組（P﹤0.05）；術后3 天，觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組（P﹤0.05）；術后6、24、48 h，觀察組患者的NRS 評分均明顯低于對照組（P﹤0.01）；觀察組患者的術后并發癥總發生率為3.85%，低于對照組患者的15.38%（P﹤0.05）。其原因可能如下：①基于ERAS 理念的圍手術期干預避免了常規腸道準備，從而降低了患者脫水及電解質紊亂的發生風險，嚴格控制輸液量可減輕腸壁水腫；上述措施不僅能夠促進患者術后腸道功能恢復，還可降低吻合口瘺的發生率[17-18]。②ERAS 倡導患者術后早期經口進食，提高蛋白質攝入量以促進創口愈合；術后24 h 鼓勵患者下床活動，有助于提高患者體能，是促進患者快速康復的重點[19]。③IL-6、CRP 和TNF-α水平均能夠反映機體的炎癥程度，常與手術損傷程度呈正相關，基于ERAS 理念的圍手術期干預通過控制手術室溫度、加熱輸注液體至合適溫度及使用毛毯等措施維持患者體溫，減少低溫-復溫過程中的應激反應和對白細胞的損傷，從而有效減少術后炎癥的發生。④預防性造口可有效減少腸內容物的露出量，從而有效避免細菌滋生和感染，可促進漏口愈合，符合ERAS 理念。因此，將基于ERAS 理念的圍手術期干預措施應用于機器人輔助下直腸癌根治術并預防性造口的患者，臨床意義顯著[20-21]。此外，開展直腸癌ERAS 也存在一定的難點，目前流行的觀點傾向于ERAS 等同于住院時間的縮短，這類觀點是機械片面的，“快”是指患者身體機能和心理狀態恢復的“快”，并不是住院時間縮短便實現了快速康復；其次，ERAS打破了很多醫師的醫療習慣，在國內醫患關系緊張的背景下，ERAS的實施遭受了一定的阻力。只有不斷更新理念，堅持以人為本，調動多學科醫護人員的積極性，才能實現ERAS理念在臨床的廣泛應用。

綜上所述，對機器人輔助下直腸癌根治術并預防性造口的直腸癌患者進行基于ERAS 理念的圍手術期干預，可促進患者術后康復，減輕應激反應，降低機體炎癥水平和疼痛程度，且具有較好的安全性，值得臨床推廣。