董湘玉教授分期治療慢性萎縮性胃炎經驗

王璐,董湘玉（.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院,貴州 貴陽 55000）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是指在多種因素影響下胃黏膜上皮長期受到損害致使胃固有腺體萎縮、數目減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。早在1978年世界衛生組織就已將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前狀態。我國一項橫斷面調查顯示[2]，在8892例慢性胃炎患者中有17.7%的病例診斷為慢性萎縮性胃炎，最終病理診斷為萎縮、腸化生及上皮內瘤變的分別為25.8%、23.6%和7.3%。因此，阻止CAG病程發展和逆轉胃黏膜萎縮及腸上皮化生尤為重要。目前，西醫在CAG的治療上無特效的治療方法，主要是根除幽門螺桿菌和抑酸止痛、保護胃黏膜、促進胃腸動力等對癥治療，療效欠佳。中醫學主要根據其主要癥狀來命名，如患者主要表現為上腹部脹滿不適，則屬“痞滿”范疇，以上腹部或胸骨后疼痛為主則屬“胃脘痛”范疇，以反酸、噯氣、燒心為主則為“吐酸”“嘈雜”，以食欲不振、消化不良為主要表現則為“納呆”。

董湘玉教授[3]是全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，貴州省第一屆名中醫，師承博士生導師。董老從事脾胃疾病及心身疾病研究40余載，崇尚仲景學說，善于運用經方辨證治療脾胃及情志疾病，對慢性萎縮性胃炎有著非常豐富的治療經驗。

1 謹守病機，分期論治

CAG的發生是由內外因共同所致，外因主要是感受外邪，如《素問·至真要大論》曰:“風淫所勝……民病胃院當心而痛”，內因主要是飲食不節、情志不暢、勞倦失宜、先天稟賦不足等。正所謂“正氣存內，邪不可干”，脾胃虛弱，正氣不足，則濕熱之邪、幽門螺桿菌等病邪易侵入，阻滯氣機，則痰濕、瘀血等病理產物隨之產生發為本病。脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞，胃以通降為順，董老認為本病多因飲食不節、或外感邪氣、或脾胃虛弱、亦或胃病失治誤治而氣機郁滯，脾胃升降失常，釀生痰濕、瘀血等病理產物所致，可有脹滿、疼痛、燒心、吐酸、呃逆等臨床表現。董老通過長期臨床發現，CAG前期以實證多見，病變主要在少陽陽明，因此治療多以和解少陽，清陽明里熱，理氣化痰止痛為主；中期：多見寒熱虛實夾雜證，邪盛正虛，治宜需祛邪扶正，知犯何逆隨證治之；后期胃陰耗傷，臨床表現以氣虛、陰虧、瘀毒膠著為主，病變多在少陽太陰，“邪之所湊，其氣必虛”“久病入絡”，因此治療多以益氣養陰、活血化瘀為主，多用補法。

2 六經辨證，方證相應

在辨證方面，董老主張胡希恕老先生提倡的“六經辨證體系”，認為六經源于八綱（即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽），提倡先辨病位，再辨六經，最后辨方證施治[4-5]。首先通過望聞問切，確定病位是在表還是在里，若非表非里，即為半表半里；然后通過辨病性確定是哪一經的病變還是合并有多個經的病變，太陽為在表的陽證，少陰為在表的陰證，陽明為在里的陽證，太陰為在表的陰證，少陽、少陰則分別為在半表半里的陽證和陰證；最后辨方證，選擇最適合的方劑，有并病、合病則使用合方，有是證，用是方，隨證治之[6]。有時，還要根據自已的臨床經驗加上合適的“專藥”，如飲食停滯者加炒二芽、神曲、連翹、枳殼理氣健脾；脹痛明顯則加金鈴子散，局部刺痛、脈絡瘀阻則加失笑散或莪術等破氣消癥之藥；焦慮失眠則加生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、首烏藤、合歡皮、百合等養心安神之品。

3 調暢情志，治養結合

隨著人們生活節奏不斷加快，生活、工作壓力的增加，情志疾病的發病率越來越高，情志致病因素也越來越突出。有學者研究發現[7]，情志因素與慢性萎縮性胃炎的病理結果呈正相關關系。董老從事中醫心身疾病研究多年，發現情志失調亦與脾胃疾病發病息息相關。《類證治裁》有云：“氣郁脘痛，必攻刺脹滿。”脾胃的運化有賴于肝氣的條達，肝氣郁結，則橫逆犯脾，影響脾胃氣機升降，進而引起脾胃系統的病變。再者，少陽在半表半里，為樞機，樞機通利則氣血調和，反之氣機不暢，則造成痰濕、瘀血等病理產物，長此以往也會擾神，出現情志疾病。因此，董老在治療脾胃疾病時善用“柴胡劑”，注重疏解少陽。因CAG是癌前病變，患者大多有恐癌心理、焦慮情緒，常伴有情志癥狀，董老除辨證用藥之外，還善于通過深入淺出的專業講解，讓患者正確認識本病，打消病人的顧慮。此外，董老也特別強調飲食禁忌。如《醫學正傳·胃脘痛》云：“致病多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降”。如痰濕盛者忌食肥肉、油炸、生冷、甜膩之品，陰虛者忌食牛羊肉、海鮮、辣椒、煙酒、堅果等辛燥食物。彭娟[8]研究發現，中醫辨證施膳護理能有效提高CAG患者的臨床療效，改善其生活質量。

4 驗案舉隅

王某某，男，49歲，2021年5月14日首診。主訴：反復胃脘部疼痛3年余，加重2月。現病史：患者3余年前，因飲食不節出現胃脘脹痛不適，平素工作繁忙，經常熬夜，患者未予重視及系統診治。2月前上癥加重，患者于貴陽市第二人民醫院就診，行胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎，病理組織學提示：“胃竇”黏膜中度慢性炎癥伴糜爛，活動度（++），腸化（++），灶區低級別上皮內瘤變。幽門螺桿菌（++）。患者經鉍劑四聯抗幽門螺桿菌治療2周后復查幽門螺桿菌陰性。此后患者每因情志不暢胃痛加重，服抑酸護胃藥未見明顯緩解，因恐癌心理，遂求治于董老門診。刻下癥見：胃脘脹痛，時有胃脘脹滿，不欲飲食，口干口苦，偶打嗝，無反酸及燒心，影響睡眠，眠差易醒，夢多，大便不成形，5-6次/天，腸鳴，便前無腹痛。脈沉稍弦，舌尖紅苔黃微膩。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛。辨證：少陽陽明太陰合病，方選小柴胡湯、半夏厚樸湯合金鈴子散加減。具體用藥：柴胡10g，法半夏10g，黃芩10g，生姜2片，白芍15g，生甘草6g，厚樸10g，紫蘇梗12g，醋延胡索10g，炒川楝子10g，黃連6g，炒白術12g。共7劑，每日1劑，水煎服，每日三次。董老囑其暢情志，規律飲食，正常作息，忌食油膩、辛辣刺激之物，因本病病程長，要堅持用藥，堅定信心，打消病人顧慮。2021年5月20日二診：胃痛明顯減輕，仍眠欠佳，夢多，大便轉暢，成形，日5行，舌尖紅苔薄白，脈沉弱。前方基礎上，厚樸加至12g，去生姜，加干姜9g，大棗3枚，太子參15g，共7劑。2021年5月27日三診：胃痛瘥，納食改善，口干口苦較前明顯減輕，偶有反酸，腸鳴未見，大便偏稀，舌暗紅苔薄白，脈沉弱。于前方基礎上加牡丹皮12g，炒白術加至15g，去川楝子，共14劑。2021年6月10日四診：患者訴近來聚會較多，飲食稍油膩，多食后腹脹，偶反酸，口干口苦，納可，眠差，多夢，易驚醒，大便不成形，3-4次/日。舌紅苔黃白相間，脈沉弱。于上方加生牡蠣30g，共14劑，并叮囑患者注意忌口。2021年6月25日五診：中脘隱痛較前加重，饑餓痛，食后飽脹，偶有反酸，胸悶、氣短，眠差，入睡難，多夢，納可，大便5-6次/日，質稀，易解。舌暗紅苔薄黃，脈沉細。于前方基礎加麥冬15g，百合20g，黃芪15g，佛手15g，川芎10g，去紫蘇梗、生牡蠣、大棗、干姜。隨證治療7月余，調整生活作息，患者訴諸癥皆減。復查胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎，“胃竇”黏膜輕度慢性炎癥，活動度（+）。幽門螺桿菌陰性。

按語：患者初證見：胃脘脹痛，脹滿，不欲飲食，口苦，偶打嗝，考慮為少陽病；口干，舌尖紅考慮陽明病；納呆、腸鳴、大便不成形，當考慮太陰病。故方選小柴胡湯、半夏厚樸湯合金鈴子散加減。小柴胡湯和解表里，因患者胃脘脹滿明顯，口干，舌尖紅，恐補益后有助熱之弊，故去人參，加炒白術健脾助運。患者情志不暢，疼痛明顯，故用金鈴子散疏肝理氣瀉熱。黃連、黃芩瀉中上二焦之熱，合半夏、生姜、甘草等有辛開苦降之意，取自瀉心湯。納呆、腸鳴、大便不成形，舌微膩，為里有痰飲，考慮太陰病，辨方證為半夏厚樸湯證。因紫蘇梗理氣寬中作用較紫蘇葉強，故董老常用紫蘇梗替代紫蘇葉。經治療一段時間后患者出現饑餓痛、食后飽脹、大便溏等一系列脾虛的表現，本虛的癥狀更加突出，董老用太子參、大棗、黃芪益氣健脾，百合、麥冬滋養肺胃之陰，牡丹皮、川芎活血祛瘀。該病例體現的董老分期論治慢性萎縮性胃炎的經驗，前期以實證為主，病變主要在少陽陽明，治療以和解少陽，清陽明里熱，行氣止痛為主，待實邪等漸消，脾胃氣機功能恢復，治療則以養陰、攻補兼施為主。董老順應脾胃升降特性，注重脾胃氣機的調節，認為氣機不暢則百病由生，脾胃升降功能恢復正常，則病愈。由于本病病程纏綿，易反復，病因較多，正所謂“積土成山非須臾之作”，要想逆轉萎縮、腸化等病理改變非常之難，本病用藥時間較長，因此病人依從性也非常關鍵。董老常告誡病人要有信心，堅持服藥至少半年，注重暢情志，治養結合，其臨床療效確切。