急診危重病人醫院內轉運臨床實踐現狀與啟示

彭 蕾，方潔瑜，張君燕

上海市同濟醫院，上海200065

急診危重病人醫院內部轉運是病人在急診室就醫后，需要進一步明確診斷和制定診療方案，通過初步急救救護后，轉至磁共振室和重證監護室(ICU)、手術室、醫院內其他科室所采取的轉運交接過程，此轉運過程時間短暫，只有幾分鐘，乃至十幾分鐘。由于病人本身病情危重，具有既復雜又驟變的特點，導致醫院內急診危重病人轉運交接過程出現危及病人生命、病情信息易出錯等多因素的高風險元素[1]。為此，在2015年美國醫療機構把病人轉運過程列舉為十大患者安全問題之一[2]。隨之，2017年在我國專家的共同見證下，發布了《急診危重癥病人院內轉運共識——標準化分級轉運方案》。目前醫院內安全轉運方案已達成共識，并需要大量的臨床實踐，達到質量持續改進的目標。本研究就安全轉運管理在急診危重病人醫院內轉運臨床實踐中的應用進行綜述，旨在為提高轉運質量，減少不良事件發生的研究提供參考。

1 急診危重病人醫院內轉運臨床實踐研究的重要意義

醫院內急診危重癥病人轉運的不良事件發生率高達64%[3]，與轉運的距離有很大的關聯，資料顯示，即使是最近的距離，醫院內運送也可發生危害生命的事件[4]。在國內轉運實踐過程中，發現轉運人員分配不合理、轉運儀器過多等均可導致轉運風險增加，嚴重威脅病人生命安全[5]。護理人員一直以來都是急診危重癥轉運病人的主要責任人，在轉運過程中擔負著應急急救和調配人員等重要角色,故安全醫院內轉運工作直接威脅到危重癥病人的生命安全。

2 急診危重病人醫院內轉運發生的不良事件

2.1 病人方面

在轉運路途中，危重病人可能發生病情變化，包括血壓過低或過高、心律失常、血氧飽和度下降，甚至死亡，其中以低血壓和低氧血癥最常見[6]；當病人需要搬運時，其環節會導致病人出現頭暈、疼痛加劇、惡心嘔吐等不良反應；也可造成病人輸液管道、負壓吸引管、導尿管、呼吸通路等管道脫落或堵塞的情況，甚至出現墜床不良事件[7]，造成骨折病人的骨錯位，乃至神經血管損傷等再次傷害。專家研究發現，在醫院內轉運過程中危重病人總體不良事件發生率為40%～80%[6,8]，但各研究報道的不良事件發生率差異較大，考慮與研究場景、不良事件的定義不同有關。王冬梅[9]的研究結論顯示，急診危重癥病人在醫院內轉運期間墜床意外事件發生率為8.3%，血壓驟降發生率為3.3%，各種引流管堵塞發生率為11.6%，意識改變發生率為10.0%，血氧飽和度降低發生率為5.0%，供氧中斷發生率為11.6%和意外拔管發生率為3.3%。在轉運過程中，不良事件的發生可能會增加病人痛苦，延長其住院時長，甚至增加病人病死率[10]。

2.2 護士職業方面

轉運過程中，病人需要搬運時，其操作不當易致護士自身受到傷害。搬運病人時，護士的腰部、腕關節等部位受到牽拉，會出現腰部及腕部酸痛、腰椎間盤突出等癥狀，造成職業性肌肉骨骼損傷(OMSI)[7]。顏萍[11]的一項調查研究表明，護理人員OMSI每年患病率到達77%，并發現腰部患病率最高為61%；在醫院各科室中，發現急診科的護士患病率最高達71%。護士OMSI的發生，不僅影響護士的日常生活質量，且涉及護理工作的效率和質量，同時，也會導致護士隱性缺勤和離職率的增高[12]。

2.3 醫院內轉運中非病情變化類導致的不良事件

在危重癥病人轉運過程中，流程管理、轉運硬件設施、各種導管/呼吸管路或者靜脈管路/藥品等方面出現的不良事件類屬于非病情變化類。在各種類非病情變化導致的不良事件中，其轉運硬件設備出現的不良事件發生率為14.3%，與文獻資料對急診科危重病人不良事件發生的研究結果相一致[13-15]。硬件設備設置中出現的不良事件，最常見的為氧氣供應狀況，涉及供氧裝置內氧氣的量、供氧裝置的供氧管道和裝置連接處的脫落或者斷開、氧氣裝置開關未及時打開，供氧流量錯誤供給。另一個常見的問題則為設備電量不足。羅艷等[16]研究發現，確保呼吸機管路安全通暢，保證充足氧氣供給的病人在醫院內轉運過程中發生不良事件明顯減少。良好的組織和流程管理、各種導管/呼吸道管路和靜脈通路/藥品等諸多方面的不良事件發生率明顯低于急診往年專項研究15.0%～50.4%[9]。Yang等[17]研究報道醫院內轉運過程中的不良事件發生率高達71.4% 的流程和組織管理類事件實施橫斷面析因，從中找出轉運前沒有與對接科室進行有效的溝通和確認，是產生不良事件發生率高的主要風險元素，因此，醫院內轉運病人主要病情和藥品使用狀況在轉運之前簡要溝通是重要的措施之一，讓接收科室做好接收工作，包括急救藥品和器械設施等，以便接收科室充分準備，安全接收病人。王玉琴等[18]采用失效模式的研究，對醫院內轉運病人的流程管理中存在潛在風險進行析因和綜合，病人轉運前溝通不完善也是造成不良事件發生的主要原因，提出了溝通協調不到位，會導致病人轉運耗時延長，增加了醫院內轉運的風險概率。

3 影響急診危重病人醫院內轉運的因素

有資料統計，不良事件的發生與病人醫院內轉運相關的事件還是較常見的，乃至嚴重影響到病人的預后[19]，其大部分原因為醫院內轉運過程中缺少必需的監測設置和急救所需的藥物、環境的改變、系統管理問題等，且與醫護人員專業知識有關。其中硬件設置為儀器設置裝備和管理流程等方面的情況，軟件設置與醫護人員的認知失誤、溝通、轉運病人前的準備狀態等有關[20]。完善的安全轉運管理程序為危重病人轉運保駕護航，提供了搬運和轉運的專業技能、連續和動態的觀察病情措施，降低了病人醫院內轉運的風險，保障了病人的生命安全。

3.1 轉運病人的管理流程和措施

針對危重病人病情的繁雜性和驟變性，國內專家出臺了《急診危重癥病人院內轉運共識——標準化分級轉運方案》[21]，要求依據共識并結合醫院內部的硬件設置制訂適宜的危重病人醫院內轉運的操作流程，并以《急診危重病人醫院院內轉運流程的應急預案》來保障危重病人醫院內轉運的安全。

3.2 轉運藥物急救箱及轉運儀器設備配備[21]

醫院內轉運危重癥病人時，由于病人病情的不同，其轉運過程需要的藥品和儀器設置的準備目前暫無統一的標準。為此，各家醫院應依據病人病情、轉運時長和硬件設置，設計出醫院內相對統一的轉運急救箱，其式樣為懸掛式，箱內物品及藥品應與病人的病情相符；并針對急診危重病人的各級病情特點，依據標準化分級轉運方案[21]中有關儀器設備的推薦，根據醫院的硬件狀況決定急診危重病人在轉運過程中應配置的相對應的轉運儀器設備。根據相關指南[22-23]和共識[24]的要求，在準備轉運之前，確保所需的監護儀器設備處于功能狀態，并電量充足確保轉運過程中的使用，儀器設備的報警器處于正常打開功能狀態，尤其是氧氣裝置，要充分足夠供全程所需并富余使用30 min 以上。對使用呼吸機轉運的病人，必須保證其氧濃度高于60%時，應備用2個氧氣裝置(瓶)，以確保整個轉運過程氧氣的吸入。

3.3 轉運物品管理

目前，臨床常見將裝有藥品和儀器設備的專用箱放置于轉運車，或者固定于急救室的專用位置，每班次清點和檢查，確保儀器設備處于備用功能狀態。并建立清點藥品種類、效期等項目的登記本、儀器設備種類、功能狀態的檢查本等，但在實際操作過程中，這些程序又確實耗時和耗費人力資源。

3.4 風險告知書

目前各大醫院尚未建立統一模板的風險告知書，主要包含了病人的姓名、年齡、疾病、轉出和轉入的科室等基本信息，簡要的轉運風險和防范措施，要求患方是否同意的意見和簽名。但少見針對急診危重癥病人需要明確診斷和確立治療方案，而進行醫技部門相關轉運的風險告知書，且記錄無統一標準的現狀，常出現漏簽名的現象。同時，要逐條解釋和告知家屬，易耽擱時間。

3.5 危重病人轉運交接單

醫院管理者為了確保急診危重病人醫院內轉運的安全，依據轉運共識，明確轉運人責任，各醫院設計了書寫簡便的急診危重病人轉運交接單，總體內容包括3個維度。①轉運前的準備：對危重中病人病情的評估，轉運所需一起設備和藥品的準備，家屬告知書，聯系接收科室，告知專用電梯，相關的醫療護理文書。②轉運途中監測和記錄：生命體征、血氧飽和度、各種導管引流液等。③病情交接：體溫、心率和呼吸等生命體征的數據，病人的意識狀態，瞳孔大小的觀察，病人全身皮膚情況，有人工氣道者和管路通暢情況，病人是否有過敏史，正在治療的用藥情況，病人疾病是否需要采取進一步隔離等措施。通常采用雙人核查、確認打勾的方式實施轉運交接單的記錄。一般一式2份，由轉出科室與轉入科室護士確認后進行雙簽名，確保轉運的質量，并轉出和轉入科室各保持有一份，納入醫療文件資料的管理，以備醫院進行醫療護理質量管理檢查，納入考核指標之一。

3.6 轉運人員的資歷要求

文獻表明，轉運病人人員其處理應急急救的能力影響到病人的生命安全[25]。Kue等[26]研究發現，由專業人員進行轉運危重癥病人，病人嚴重不良事件的發生率相對較低，轉運團隊的人員資質與不良事件的發生率相關已經得到大家的認可。預防急診危重病人院內轉運途中意外顯得尤其重要，為此，各級醫院依據《急診危重癥病人院內轉運》規范供醫護人員在轉運病人過程中應用，且配備相應的轉運儀器，依托安全轉運為基石，開展預防急診危重病人醫院內轉運管理活動，對降低不良事件的發生有一定的積極作用。

4 小結

成功轉運對降低急危重癥病人病死率有積極意義。一方面，保障病人安全轉運需要專業的轉運人員、完備的轉運設備以及標準的轉運流程；另一方面，保障護士職業安全不僅是對護士權益的維護，也是對優質護理的保障。目前，我國盡管研究確定了與安全轉運程序管理相關的一系列措施，但在實際工作中，轉運人員容易忽視對技巧與設備的使用，探索障礙因素以期提高轉運技術(如專病專用箱、信息化數據導入的轉運單、風險告知書和機器人的介入等措施)是今后需要進一步研究的內容。