糖尿病痛苦影響因素及干預措施的研究進展

秦姝姝，朱文娟

延邊大學護理學院，吉林133002

糖尿病是一種慢性、進展性、不可治愈性的疾病，疾病在確診后的治療過程主要在于病人自身。為了控制病情的發(fā)展、延遲并發(fā)癥的出現(xiàn)，糖尿病病人需要遵醫(yī)囑進行長期且嚴格的自我管理行為，由于疾病的治療管理改變了病人本身的生活方式、飲食習慣，擾亂了病人正常的社交系統(tǒng)，不僅會降低病人自我管理的信心，還會導致心理、行為發(fā)生偏移，最終產生不同程度的心理障礙和負性情緒[1]。部分糖尿病病人因為長期的疾病管理給自身造成一定的負性情緒，進而發(fā)展成糖尿病痛苦[2]。本研究對糖尿病病人糖尿病痛苦的概念、影響因素以及干預措施進行綜述，以期為糖尿病病人實施針對性的干預，提高自護能力和生活質量，改善血糖提供依據(jù)。

1 糖尿病痛苦相關概念

1.1 糖尿病痛苦概念

糖尿病痛苦又稱為糖尿病相關心理痛苦、糖尿病困擾，目前尚無完全統(tǒng)一的概念，還需要學者們更深入研究來闡明其內涵。Polonsky等[3]在1995年指出糖尿病痛苦包括：難以承受長期自我管理的挫敗感、對病情控制及并發(fā)癥的過度擔憂和恐懼、生活方式改變產生的挫敗感等多種情緒相綜合的復雜體驗。2008年，F(xiàn)isher等[4]進一步明確糖尿病痛苦包括4個方面：病人對疾病管理、疾病支持、情感負擔、治療途徑等過度憂慮而產生的不良情緒反應。2013年，Stankovié等[5]指出此概念主要來源于糖尿病診斷、潛在并發(fā)癥的威脅、自我管理行為要求、治療方法、社會支持等方面。近年來，越來越多的學者對糖尿病痛苦的內涵做了進一步的區(qū)分和細化，為了闡明抑郁和糖尿病痛苦的區(qū)別，他們指出痛苦是對癥狀的一種描述，應該被理解為是一個動態(tài)的過程，痛苦和抑郁可以單獨存在或共現(xiàn)，但又是截然不同的，應當引起關注。在臨床診斷的過程中，醫(yī)生應當準確評估病人的心理問題，提供正確的診斷，因為誤診抑郁癥可以加重個體思想負擔，并轉移糖尿病疾病本身帶來的痛苦，這可能會成為病人痛苦的另一個根源[6]。由此，糖尿病痛苦的涵義發(fā)展的更加細化，與焦慮、抑郁等負性情緒的區(qū)別更加明顯，特異性和指向性更加明確。

1.2 糖尿病痛苦的研究意義

既往對于糖尿病病人的研究多傾向于關注抑郁、焦慮等方面。而糖尿病病人特有的心理痛苦，它概括了比抑郁更廣泛更特異的情感體驗，構成了患有進展性慢性疾病的病人在病人體驗譜中的獨特情感關注點[7]。糖尿病痛苦，即與糖尿病及其管理相關的情緒負擔，在糖尿病病人中很常見，而且通常是慢性的，36%的病人出現(xiàn)顯著的糖尿病困擾[8]。國外一項探究抑郁、糖尿病痛苦以及糖化血紅蛋白之間關系的研究表明，只有糖尿病痛苦與糖化血紅蛋白之間有橫斷面和時間變化的縱向關系[9]。與沒有糖尿病痛苦的病人相比，糖尿病痛苦程度高的病人死亡率更高。有學者對313例青少年1型糖尿病病人的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和糖尿病痛苦之間有著密切的關系，兩者的高水平與血糖控制不良有關[10]。與青少年相比，成年病人中糖尿病痛苦更常見，其與自我管理與血糖控制的關系也更密切。

楊青等[11]2010年將糖尿病痛苦問卷引入中國，并進行漢化成為適合國內使用的量表。張一博等[12]通過對278例中青年2型糖尿病病人調查發(fā)現(xiàn)，糖尿病痛苦發(fā)病率為63.3%，28.8%病人存在重度心理痛苦，此研究調查結果高于常規(guī)水平，可能原因在于調查人群為中青年病人，該人群處于社會中堅力量，往往已面臨較大壓力，難以承受疾病的打擊，其糖尿病痛苦發(fā)生率較高。李丹[13]調查253例老年糖尿病住院病人結果顯示，49%的病人出現(xiàn)中度及以上糖尿病痛苦，研究中調查對象為住院病人，可能與社區(qū)人群調查結果有一定偏差。有研究表明，糖尿病痛苦嚴重影響2型糖尿病病人治療的依從性和血糖控制效果[14]。此外，伴有糖尿病痛苦的病人對醫(yī)務人員也存在較多的不滿、不信任，拒絕遵醫(yī)囑進行各項治療，不僅影響護患醫(yī)患關系，還會導致病情的加劇[15-16]。

縱觀國內外研究現(xiàn)狀可以看出，糖尿病痛苦在糖尿病病人中廣泛存在，并且不同的人群其發(fā)病率也不同，影響因素也有較大差距。糖尿病痛苦不僅導致病人血糖控制不良、自我管理水平下降，嚴重者可導致抑郁的發(fā)生。這也提示臨床明確糖尿病痛苦的發(fā)生機制，探究其影響因素，并給予有針對性的干預措施迫在眉睫。

2 糖尿病痛苦的影響因素

2.1 社會人口學因素

通過以往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟收入等因素在一定程度上影響病人糖尿病痛苦，但目前尚未就人口學因素達成一致觀點。有研究顯示，女性病人糖尿病痛苦的發(fā)生率及程度較男性高，原因可能是女性病人情感體驗相較于男性更強烈、更廣泛[17]。但張潔[18]研究顯示，糖尿病痛苦男性多于女性，分析原因可能是男性擔負更多的社會責任，需要人際交往、職業(yè)發(fā)展，而這些受到疾病的管理要求的限制，其壓力應激因素更多，持續(xù)時間更長，糖尿病痛苦更多。關于年齡對于糖尿病痛苦發(fā)生率的影響不同學者有不同的看法。劉維維等[19]的調查發(fā)現(xiàn)，不同年齡糖尿病病人糖尿病痛苦比較差異無統(tǒng)計學意義；羅健斌等[20]認為年齡>60歲病人糖尿病痛苦發(fā)生率相對較高。文化程度較低的病人糖尿病痛苦程度越重，分析原因在于文化低的病人對糖尿病的病因、治療方案等理解能力較低，導致無法很好地遵循自我管理各項要求，進而對病情產生消極態(tài)度，其糖尿病痛苦程度越重[21]。家庭平均月收入低于2 000元的群體糖尿病痛苦高于正常人群，因為在自我管理過程中的各種經(jīng)濟問題，會加重病人的壓力進而出現(xiàn)負性情緒[22]。

2.2 疾病相關因素

多項研究表明病程與糖尿病痛苦顯著相關，但病程長短對于糖尿病痛苦的影響程度不同學者有不同的觀點。秦秀寶等[23]研究顯示，病程是 2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的影響因素之一，表現(xiàn)為病程越長，糖尿病痛苦水平越高。可能原因是病程越長病人越容易產生倦怠厭煩心理，難以長時間堅持復雜煩瑣的自我管理，糖尿病痛苦水平會更高。張潔[18]認為病程<5年的病人糖尿病痛苦水平更高，可能由于糖尿病作為強應激源，初診病人短期內難以接受患病事實。胰島素治療方式可能是糖尿病痛苦促成因素之一，胰島素治療表明病人血糖控制較差，對于病人本身來說就是應激源，其負性情緒更加嚴重[24]，與賈慶梅等[25]研究結果相似，胰島素治療、有并發(fā)癥病人糖尿病痛苦程度更高。王鵬等[16]通過對223例2型糖尿病病人調查發(fā)現(xiàn)，吸煙是中重度糖尿病痛苦的獨立影響因素，吸煙不僅導致糖尿病、心腦血管疾病，而且容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等問題。其次，空腹血糖≥10.0 mmol/L、出現(xiàn)低血糖的病人糖尿病痛苦評分較高，血糖控制不良給病人造成較大的軀體負擔和心理壓力，導致出現(xiàn)糖尿病痛苦的概率增加。

2.3 心理社會因素

既往研究表明，社會心理因素比臨床因素更能預測糖尿病痛苦。有學者指出，在社區(qū)老年糖尿病病人中，抑郁癥狀得分與糖尿病相關痛苦得分呈正相關，抑郁癥和糖尿病痛苦可能會發(fā)生重疊，因為兩者都包含有負性情緒[26]。高水平的自我效能不僅能夠降低病情帶來的痛苦，改善血糖水平，還能提高病人的生活質量[27]。良好的社會支持可以調動病人內在潛能，減少痛苦的產生[28]。有現(xiàn)狀調查顯示，D型人格糖尿病病人血糖控制明顯低于非D型病人，并且該人格糖尿病病人的應激感知和糖尿病痛苦呈正相關，這表明D型人格可在一定程度上強化糖尿病痛苦[29]。心理彈性是指個體對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他負性生活事件的良好適應過程，即對逆境經(jīng)歷的反彈能力[30]。研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與糖尿病痛苦評分呈負相關，心理彈性越高，表明病人從糖尿病痛苦中復原并獲得良好適應的能力越高，病人糖尿病痛苦越低[16]。以上研究提示醫(yī)務人員應注意增強病人戰(zhàn)勝糖尿病的信心，提高適應能力，以降低病人糖尿病痛苦。

3 糖尿病痛苦的干預措施

3.1 感恩干預

積極心理學作為一個新的研究視角，在國內外學者中備受關注。感恩干預作為其重要的一部分，同樣也受到國內外學者的關注。大量研究表明，提升個體的心理狀態(tài)最重要的方式之一就是感恩[31-32]，其作用機制在于從病人內心改變其對生活事件的體驗，改善不良情緒。目前，應用較成熟的干預措施主要包括，感恩記錄(日記、清單[33])、感恩沉思[31]、感恩視頻。楊晶[34]對40例老年糖尿病病人進行為期4周的書寫感恩日記、觀看感恩視頻干預，結果顯示感恩干預作為有效的心理干預措施，可以達到降低病人負性情緒、增強主觀幸福感以及提高生活質量的目的。唐婷婷等[35]基于感恩拓延-建構理論，對糖尿病病人實施延續(xù)護理，結果表明可以有效改善病人的心理痛苦水平，為有效管理慢性病病人，提高其生活質量提供了參考。

3.2 基于健康行動過程取向理論(health action process approach，HAPA)干預

健康行動過程取向理論提出健康行為的采納、引發(fā)和維持是一個階段性的變化過程，并認為行為控制是影響健康行為維持的重要社會心理學因素。目前該理論已被應用于產婦護理[36]、支氣管哮喘病人我管理[37]、冠心病病人[38]、大學生鍛煉行為[39]等研究中，并獲得了較好的研究進展。姜偉等[40]以健康行為過程取向理論為基礎，參考中國2型糖尿病防治指南構建干預措施，評估兩組病人干預前后的自我管理水平和痛苦感情況，結果表明基于健康行動過程取向理論構建的糖尿病病人自我管理干預方案，可以有效地增強病人的自我管理能力，降低病人的糖尿病痛苦。健康行動過程取向理論模型可以很好地解釋預測2型糖尿病病人健康相關行為，從動機產生到行為養(yǎng)成過程中各種影響因素的作用過程以及路徑，為進一步提高對病人認知、行為因素的分析及干預提供支持[41]。

3.3 情緒調節(jié)策略干預

情緒調節(jié)策略被用來描述人們在面對糖尿病相關的威脅和恐懼時管理情緒的機制之一[42]。長期使用不良的情緒調節(jié)機制會導致顯著的負面結果，如負性情緒的出現(xiàn)、認知的狹窄和有效解決問題能力的下降[43]。在糖尿病疾病中，情緒調節(jié)機制不良造成的負面影響，例如低血糖的頻繁發(fā)作、糖化血紅蛋白升高和較少的血糖監(jiān)測[44]，同時研究數(shù)據(jù)表明情緒調節(jié)不良與糖尿病痛苦顯著相關[45-46]。Fisher等[47]在糖尿病伴有抑郁的成年人群中進行隨機對照試驗，結果顯示，糖尿病痛苦具有明顯的可塑性，在接受以情緒為中心的系統(tǒng)干預治療方法時可以明顯降低。此外，開始干預時情緒調節(jié)差、認知能力差、糖尿病痛苦程度高或糖尿病知識豐富的病人，從中獲益最多。童麗靈等[48]對試驗組采用調節(jié)情緒法和常規(guī)護理進行干預，結果顯示運用調節(jié)情緒法護理干預有助于改善糖尿病病人負面情緒，亦發(fā)現(xiàn)采用針對性的心理干預可以幫助病人建立積極樂觀的人生態(tài)度，提高病人治療依從性和護理滿意度。

3.4 正念療法干預

正念訓練療法作為當前臨床常用的一種思想減壓療法，已被大量應用于糖尿病病人群體，其對緩解病人負面情緒[49]、降低糖化血紅蛋白水平及改善生活質量具有非常積極的效果[50]。王曉燕[51]通過對140例中老年2型糖尿病病人進行為期6個月的心理教育和正念訓練，結果顯示正念訓練干預措施能有效緩解中老年2型糖尿病病人痛苦程度，具有積極的價值。一項關于正念療法對糖尿病病人糖尿病痛苦影響的Meta分析表明[52]，正念干預后病人的糖尿病痛苦情緒改善，但干預效果在1年內已明顯減弱?？傮w而言，正念干預有利用減輕糖尿病相關心理痛苦，但是需要設計嚴謹?shù)拈L期隨訪研究來證實正念療法對糖尿病相關心理痛苦的遠期效果。

3.5 健康教育干預

糖尿病健康教育是作為降低糖尿病痛苦最常用的干預方法之一，不僅可以增強病人對糖尿病病因、治療方案、預后的認識，還可以減少不良情緒以及心理負擔的產生，大大提高戰(zhàn)勝疾病的信心。其具體健康教育措施有同伴支持教育[53]、基于手機APP的自我管理支持教育[54]、基于社區(qū)的健康教育課程[55]、看圖對話教育[56]、壓力接種訓練[57]等。此外，Hessler等[58]對成人1型糖尿病病人采用健康教育聯(lián)合動機性訪談的干預措施，結果表明，干預后病人的糖尿病痛苦水平明顯降低，研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病痛苦的降低不會直接影響血糖的變化，而是通過改變病人的自我管理行為間接影響。這提示，通過干預可以減少糖尿病痛苦對自我護理的近期效果，此外，還需要改善病人自我護理行為才能對血糖控制產生更長期的影響。

4 小結

綜上所述，糖尿病痛苦在糖尿病人群中廣泛存在，嚴重影響病人的生活質量，值得學者進一步深入研究。相比國外，我國對于糖尿病痛苦的研究多為現(xiàn)狀調查及影響因素分析，缺乏有針對性的干預措施，建議有關學者可結合人工智能、智慧養(yǎng)老等方式進行有效的干預，并實時開發(fā)適合我國國情的、針對不同人群的評估工具，及時對病人心理進行個性化評估，并不斷提升壓力適應能力，降低其情緒困擾程度，改善糖尿病病人的自我管理能力。