老年病人術后認知障礙的影響因素及其干預措施研究進展

陸燕艷，蔣培余，江山秀

湖州師范學院，浙江 313000

隨著我國社會人口老齡化進程的不斷加速，老年住院病人行外科手術治療的頻率也隨之增加，老年病人在術后出現認知能力下降即術后認知障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)比較普遍[1]。POCD是手術病人術后常見的中樞神經系統的并發癥。認知能力下降通常是短暫的，但也可能在手術后持續數月至數年，嚴重影響病人的生活質量[2]。POCD導致病人功能恢復延遲，并對病人出院后的日常生活和工作產生不良影響，使其自理能力降低、生活質量下降，同時造成的醫學及社會問題愈加明顯[3]。近年來，POCD逐漸引起國內外的重視，現將POCD的影響因素及預防措施進行綜述，從而指導臨床護理工作，提高老年人手術后的生活質量。

1 POCD的概念

POCD是指手術前認知功能正常的病人，在手術麻醉后的數天內發生的意識、認知、定向力、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，并且伴有社會活動能力的減退，它是一種可逆的、具有波動性的急性認知功能紊亂綜合征,臨床上表現為焦慮、精神錯亂、學習記憶能力損害、人格的改變，其中記憶力減退是POCD的核心癥狀及表現[4]。POCD可導致病人術后恢復延遲、并發癥增多，住院時間延長、住院費用增加甚至引起癡呆，使老年病人死亡率增加，嚴重影響病人術后的職業功能及社會功能恢復。因此，對于老年病人而言，POCD是手術后的主要危險之一，已逐漸成為醫護人員關注的重點之一。

2 POCD的影響因素

2.1 人口社會學因素

2.1.1 年齡

由于總體生活水平、醫療保健等各方面的提高，高齡人數正在穩步增長。據估計，在全球范圍內，超過50%的老年人會接受至少一次外科手術，伴隨衰老而至的生理變化會影響病人承受傷害、手術以及麻醉壓力的能力[5]。同時，衰老引起大腦退行性的改變，使得老年病人在術后更長的時期內易患POCD[6]。根據《國際術后認知功能障礙研究》(ISPOCD)，老年病人(>60歲)中POCD的發病率在術后7 d內為25.8%，在術后3個月內為10%，術后3個月和1年POCD的發生率分別為29%和33.6%[7]。另有研究發現，老年(>65歲)病人POCD發病率是年輕病人的2～10倍，當年齡>75歲時，POCD的發病率比65～75歲的病人高出3倍[8]。所以，普遍認為年齡是POCD發生的危險因素。

2.1.2 受教育程度

研究顯示，受教育程度高的病人比受教育程度較低的病人POCD的發生率低。在受過教育的人群中，大腦處于持續不斷的挑戰性心理活動之下，這些活動可以延緩癡呆癥的表現[5]。認知儲備隨著復雜的職業活動而增加，加強了大腦生成各種補償性認知策略的能力。因此，受教育程度高和較多的認知儲備可以被認為是一種保護性因素，而較少的知識儲備可能是手術病人的危險性因素[9]。幾乎所有關于POCD的研究都評估了教育認知儲備這一指標，病人教育認知儲備能力的重要性日益得到了認可[10]。

2.1.3 居住方式

余堃[11]的研究中將老年病人分為5組，分別是與配偶子女居住組、與配偶居住組、與子女居住組、獨居組以及養老院居住組，比較5組術前術后認知功能的變化，通過簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)與蒙特利爾認知評估(MoCA)量表進行評估，結果均顯示5組術后POCD的發生率呈遞增趨勢，且差異有統計學意義。所以，居住方式也可能是老年病人發生POCD的影響因素之一，獨居或在養老院居住均有增加老年病人POCD的發生的概率。

2.2 手術麻醉因素

2.2.1 手術類型

手術范圍廣、創傷大、時間長、侵入性操作多、長時間機械通氣等因素，均可導致 POCD 的發生率升高。不同的手術方法導致病人受到的創傷程度不一。與傳統的開放手術相比，微創手術方式可以使病人受到的創傷更小，恢復更快，術后疼痛也更輕，使得POCD的發生率降低[12]。

2.2.2 麻醉方式

全身麻醉和非全身麻醉都可能影響病人的認知，導致POCD的發生。原因可能與手術結束后病人的體內仍殘留有藥物有關，這些殘留在體內的藥物對中樞神經系統產生影響，抑制其活動水平，從而損害病人的認知功能[13]。熊曉林[14]的研究中將行下肢手術且術前MMSE評分比較無明顯差異的老年病人分為全身麻醉組和腰硬聯合麻醉組，研究結果顯示采用全身麻醉的病人在術后6 h、24 h和72 h的MMSE評分明顯低于采取腰硬聯合麻醉病人。因此，認為非全身麻醉對于病人中樞系統認知功能的損害比全身麻醉低。

2.2.3 圍術期低體溫

圍術期低體溫會導致機體代謝需求增加，藥物代謝改變，免疫力下降和凝血功能障礙等。由于受手術室溫度、術中切口暴露、輸液輸血、沖洗液刺激等因素，有25%～90%的手術病人發生圍術期體溫過低。圍術期低體溫的病人，患POCD的風險增加，比核心體溫正常的人高2.914倍[12]。老年病人則由于機體退行性病變，更容易導致圍術期低體溫的發生。

2.2.4 術后疼痛

據研究統計，超過80%的病人有術后疼痛，75%的病人術后疼痛的程度為中度疼痛以上[15]。術后急性疼痛往往呈現炎癥，可能導致腦部結構的變化[16]。如果術后視覺模擬評分(VAS)增加1分，則病人發生POCD的風險將增加0.810倍[12]。因此，有效的術后疼痛管理對于病人各項功能的良好恢復是必不可少的，并且能夠限制術后腦部結構的變化引起的認知功能障礙。

2.2.5 術中低血壓

術中低血壓與POCD之間的聯系一直存有爭議。Feng等[17]研究認為，術中低血壓與POCD無相關性。一項Meta分析則表明，術中低血壓與術后第1天POCD的發生率升高和MMSE評分下降相關，但與術后第2天、第3天POCD的發生率和MMSE量表評分改變無明顯相關性。低血壓使腦組織灌注減少，腦部供氧不足，使大腦皮層對信息的認識、加工、整合過程發生障礙，導致老年病人更易發生POCD[18]。

2.3 疾病因素

2.3.1 糖尿病

隨著生活水平的提高及飲食習慣的改變，糖尿病的患病率明顯提高。在糖尿病病人中，隨著糖化血紅蛋白(HbA1c)升高，血糖控制較差，POCD風險可能會進一步增加。有研究報道，與無糖尿病的病人相比，糖尿病病人POCD的風險高出1.26倍[95%CI(1.12，1.42)][19]。孫娟[20]的研究認為患有2型糖尿病使老年病人POCD的發病率明顯增高，是術后認知障礙發生的危險因素。糖尿病本身可對認知功能產生不良影響，手術過程則進一步加重了認知功能障礙[21]。

2.3.2 術前抑郁、焦慮

Paterniti等[22-23]認為老年人術前抑郁可增加POCD的風險。郄曉娟等[24-25]采用多因素Logistic回歸分析，都得出術前抑郁是POCD的獨立危險因素。胡英[26]的研究中指出術前焦慮病人POCD發生率為44.12%，高于非焦慮病人26.14%的發病率，Logistic回歸分析顯示術前焦慮是POCD的獨立危險因素。

2.3.3 患有阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)

Evered等[27]研究認為POCD可能與神經精神疾病有一些共同的途徑，老年人患阿爾茨海默病加重了POCD的風險。神經精神障礙可能通過炎癥反應、血腦屏障損傷、小膠質細胞激活等發揮作用[27]，引發POCD。因此，POCD不僅與神經系統疾病有關，而且與精神疾病有關[7,28]。

POCD的發生并不是單一因素引起的，而是多種因素聯合作用所致的中樞神經功能紊亂。

3 POCD的預防措施

目前，針對POCD尚無特殊的治療方法。盡管病人接受對癥治療，但治療結果可能因人而異，部分病人在經歷短期的認知功能障礙后，可以恢復正常。也有病人會導致長期認知功能下降，引起癡呆甚至死亡。因此，對于高風險的老年病人，POCD的預防重于治療。

3.1 正確評估

目前，對于POCD的評估方法，一般多采用MMSE量表進行術前術后多次重復測量。汪惠文等[29]研究了5種不同量表(包括MMSE、數字廣度測驗、數字符號測驗、循跡連線測驗和理解記憶)評估全身麻醉手術后老年病人認知功能的情況，分為MMSE和全套量表測試兩組。全套量表測試有2項或2項以上的前后評分差值≥術前該項評分的一個標準差即認定發生POCD。研究結果認為，全套量表組所診斷的POCD包括了MMSE組診斷的病例，MMSE量表診斷特異性好，但敏感度不如全套量表，特別是在重復測驗之后MMSE量表評分信度明顯下降。與單純應用MMSE量表評分相比，采用全套量表更適用于全面評估術后早期認知功能狀態，有助于診斷POCD，可以達到減少漏診率，進行早期干預，預防進一步損害的效果。

3.2 術前準備

3.2.1 知曉病人基本情況，做好風險評估

手術前應充分了解病人基本情況，包括年齡、身高、體重、教育程度、有無基礎疾病，尤其是精神方面有無疾病以及家族史，并進行POCD風險評估等。對于文化程度較低、教育認知儲備少的病人，應考慮病人及家屬的理解水平，加強與病人之間的溝通，根據病人需求和偏好采用個性化方法進行術前教育，減輕其焦慮感，增強病人對醫務人員的信任感和對手術的安全感[30]。

3.2.2 注重病人心理護理，糾正不良嗜好

給病人營造良好的睡眠環境，提高病人睡眠的安全性和舒適性，緩解病人的焦慮情緒。手術前應加強病人的心理疏導，緩解病人對手術的焦慮，穩定病人情緒，盡可能地減少POCD的發生。向病人講解吸煙和酗酒對術后恢復的不利影響，并幫助病人糾正不良嗜好。

3.2.3 提供病人營養支持，控制血壓、血糖

術前營養狀況不良會加劇老年人POCD的發生，長時間禁食不僅引起病人的焦慮和饑餓，還增加病人的壓力反應并加劇分解代謝。加速康復外科(ERAS)理念認為術前禁食6 h，禁飲2 h，可保持病人血容量正常，對靜脈輸液的需求也減少。手術前2 h口服碳水化合物飲料，減輕神經內分泌應激反應，分解代謝和胰島素抵抗，并改善健康狀況[5]。對于患有糖尿病、高血壓病等慢性病的病人，術前應加強血糖和血壓值的監測，并指導病人遵醫囑用藥，使血糖、血壓控制在良好的水平。

3.3 術中預防

3.3.1 手術方式的選擇

手術方式的不同，老年病人圍術期的轉歸也不盡相同。有研究認為，與開放手術和中途轉為開放手術相比，腔鏡手術顯著降低術后并發癥、死亡率和再次住院率[31]。當前的醫療環境下，微創手術方式已經深入外科系統的各個領域。在安全前提下，手術方式首選微創，盡最大可能減少手術對機體的創傷。

3.3.2 術中基礎護理

手術間的溫度維持在22～24 ℃。病人進入手術間后，主動與病人交流，耐心交談，緩解其緊張情緒。建立上肢靜脈輸液通路并連接多功能監護儀，密切監測病人的生命體征。術前0.5～2.0 h遵醫囑使用抗生素，減少感染的危險。協助麻醉醫師進行麻醉，根據病人的具體情況選擇合適的麻醉方法，使用的麻醉藥物和劑量應規范、合理、有效，確保對病人產生最小的影響，使麻醉損害最小化，術中密切監測麻醉深度。手術過程中采取非手術部位棉被覆蓋、加溫床墊、靜脈輸血輸液以及沖洗液加溫等措施，維持病人的中心體溫不低于36 ℃。術中常規監測病人體溫并記錄。

3.4 術后恢復

3.4.1 加強管道管理，合理鎮痛

術后管道的不適感會加重POCD的癥狀。各種導管都應妥善固定，防止滑脫，保持有效引流，導尿管宜及早拔除[32]。針對病人的情況制定個體化的鎮痛方案，并合理使用鎮痛泵緩解疼痛。但應謹慎使用阿片類藥物，避免引起病人惡心，嘔吐，嗜睡和呼吸抑制。術后密切監測血壓、血糖值的變化。術后6 h開始口服碳水化合物飲料，提供營養支持。

3.4.2 營造熟悉的生活環境，適度鍛煉

術后恢復期階段，給病人營造熟悉的生活環境，指導家屬的陪伴，避免生活環境的改變以及孤獨感給病人帶來的不適。適度的體育鍛煉和社會參與對改善健康以及認知受損的老年人的認知功能具有積極作用，而行動不便、情緒低落和社交孤立的老年外科手術病人更有可能遭受認知障礙并致術后依賴[33]。

術后階段應同樣重視POCD的評估，及時發現任何即刻和晚期的變化，對于POCD高風險的病人進行密切隨訪。

4 小結

隨著人們生活水平的提高，人類預期壽命的延長，必將會導致接受外科手術治療和應用麻醉藥物的老年病人數量增加，POCD則受到了更多醫務人員的關注。POCD是不能完全避免的，是老年病人在手術后面臨的巨大挑戰，它增加了老年人術后癡呆和死亡的風險。因此，為了防止POCD癥狀的發生和加重，以預防為主，早期識別和管理潛在的圍術期危險因素，最大限度降低POCD的發生率。若發生POCD后積極地給予有效護理對策,做好病人及家屬的健康教育，提高其自護能力，減少和避免因POCD引發的各類意外事件。醫務人員需加強合作，促進病人的術后康復，改善預后，提高病人的生活質量，減輕家庭和社會負擔。