醫保基金內控制度的建立和完善

李榮花 碭山縣城鄉居民基本醫療保險管理服務中心

引言

醫療保障工作是重大民生工程，醫保基金的安全是維護群眾生命健康的重要前提。“十三五”時期國家整合各相關部門職能構建了覆蓋13.6億人的醫療保障體系，醫療保障事業進入了全新的發展階段。2017年人社部門下發的《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》（勞社發〔2017〕2號）、以前部門制定的新農合財務基金管理辦法以及基層經辦機構制定的一些內控制度已不能適應新的醫保基金管理的要求，新的醫療保障體系各個方面的制度正在逐步建立，根據“十四五”醫保目標規劃要求，從政策層面建立統一完善的醫保基金內控制度應當作為法治醫保建設的重要內容。本文以城鄉居民基本醫保為研究對象，從醫保基金內控制度的核心——內控制度的主要內容進行研究，并對如何建立和完善內控制度提出了合理化建議。

一、建立和完善基本醫保基金內控制度的必要性

“十三五”時期，國家加強全民醫保制度的頂層設計，推動了醫保事業改革發展取得了突破性進展，緩解了群眾看病難、看病貴的問題，統一醫療保障體系基本建立。醫保基金作為人民群眾的“救命錢”，基金的安全始終是國家高度重視的一個民生問題，關系到13.6億參保人健康保障的基礎，關系到人民的切身利益，關系到社會的和諧安定，必須始終把維護醫保基金安全作為醫保工作的首要任務。為了確保醫保基金的安全，切實守好醫保基金管理使用前沿關口，建立健全醫保基金內控制度，規范醫保經辦機構服務行為，才能筑起醫保基金安全的牢固防線。

二、基本醫保基金內控制度建立的主要內容

（一）組織機構內部控制

在我國醫療保障體系不斷健全的過程中，要確保醫保基金在使用管理過程中的安全，必須要加強醫保經辦機構基金的內控制度的建立和完善。經辦機構要嚴格按照三定方案設置科室及人員，科室職責明晰，人員分工明確，各崗位之間應相互協調，互相制衡。不能根據傳統意義上“能者多勞”原則，各種崗位的工作安排“能者”來處理，造成不相容崗位的工作不能實現相互分離。由于醫保基金經辦業務的特殊性，監督、審核、結算、財務等每個崗位都與醫保基金息息相關，所以從組織框架到人員崗位設置，內控制度都應發揮作用，所有崗位、人員、經辦業務和操作環節都應納入內部控制的范圍內，對經辦機構各個崗位要實行定期輪崗制度、離任審計制度。

經辦機構內部在崗位設置時，首先要明確哪些崗位是不相容的；其次要明確各個崗位的職責權限，使不相容崗位和職務之間能夠相互監督、相互制約，形成有效的監督制衡機制。根據業務需要，醫保經辦機構的不相容崗位主要有信息、監管、審核、結算、財務、慢性病管理等，比如信息股與慢性病管理股如果是同一人，會造成慢性病信息錄入的失控，也就為慢性病門診基金不合理支出埋下了隱患；比如財務不能擔任審核結算工作，否則會造成崗位之間內控失效。崗位之間不僅相互制衡，而且需要協調統一，工作才能有序開展，每個崗位都不可或缺，各項業務環節既獨立操作，又相互銜接、相互制約，最終通過經辦機構實現基金的保障職能。同時醫保基金經辦機構的每個核心崗位至少配備兩名工作人員，如審核有初審和復審，監督要有兩人以上在場，財務要配備出納和主管等。深刻認識醫保基金內部控制不僅僅是基金財務內部控制的問題，而是經辦機構每個崗位每個人的職責。

（二）授權審批控制

授權審批分為常規授權和特別授權。在授權審批控制制度中，對授權范圍、權力監督等予以明確。常規授權針對經辦機構的日常業務，如參保人員信息修改、日常審核結算業務等，要根據工作職責和業務流程進行授權，各崗位的業務人員都應當在其職權范圍內開展工作，不得超越所授予的權限。特別授權是對特殊情況、例外業務的非常規事項的授權，如結算錯誤待遇補差、意外傷害政府購買服務事項等，應當實行集體決策，任何個人不得單獨進行決策或擅自更改集體決策。

（三）信息系統內部控制

醫保信息系統在醫保制度運行、醫保政策改革落實中起到至關重要的作用。2021年底，全國統一的醫保信息平臺投入使用，實現了醫保業務的“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，為提升醫保業務運行質量和決策管理水平，發揮了信息標準化在醫保管理中的支撐和引領作用。

參保人員數據庫的建立，醫保目錄數據庫的統一，醫保實施方案的設計運行，基金的監督、審核、結算及支付，特別是鑒于大數據病種分組的DIP支付方式改革與醫療機構的結算，從醫療機構HIS系統數據收集處理、傳遞與存儲加工，到數據分析與輸出的整個業務過程進行監測、檢查、對比、分析，對醫保基金的管理全流程進行控制，運用各種數學方法及模型，對數據進行分組統計分析，最終形成DIP支付方案，確保有限的醫保基金購買到高質量的醫保服務，控制醫保基金風險，為醫保基金的健康運行保駕護航。

2.經辦機構人員崗位在系統設置中的控制

根據醫保工作業務流程、業務信息平臺功能和劃分的人員崗位職能，結合工作實際明確各崗位的業務操作人員、系統維護人員等系統中所有人員使用權限，建立相應的管理制度，明確系統的操作程序，根據有效憑據和批準的程序在系統中完成各自崗位的工作。同時加強對信息系統數據庫的維護與監控，在系統中發現內控設置及各崗位工作不協調的問題，及時反饋并給予解決。

3.信息系統中業財融合下的財務控制

新的國家醫保信息系統的建立，實現了業財融合的基金財務管理模式，從業務的發生到基金支付數據的生成，都在系統的監控之下，有效防范了財務舞弊的發生。財務把審核結算完成后系統生成的支付數據推送至銀行，支付完成的數據又返回醫保系統，再由系統生成統計分析數據，保證了統計口徑的一致，為決策及時提供了科學依據。

（四）醫保基金的預算控制

醫保基金不僅應按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制社保基金年度收支預算，為了防范基金風險，還另需編制基金的支出明細預算。從醫療機構的總額預算到醫共體的人頭付費總額預算，再到目前新的支付方式改革試點的區域點數總額預算DIP按病種分值付費，可以說預算控制始終作為醫保基金內部控制的主要手段，保障了醫保基金的可持續運行。

目前新的DIP改革付費模式的預算控制的內容主要包括：

在慶祝中國共產黨成立95周年大會上，習近平同志告誡全黨：不忘初心、繼續前行。新時代強化企業黨員黨章意識，讓黨章時刻提醒“人民郵政為人民”的初心和使命，就是要求每個企業黨員必須不斷增強黨章意識，絕不能迷失前進方向，始終確保中國郵政在黨的領導下永葆生機活力。

首先，根據醫保基金年度收支預算預留風險基金、調劑基金及大病保險基金后確定基本醫保基金支出規模。

其次，根據實施方案確定統籌地區內DIP付費之外的項目總額，包括普通門診統籌、大額門診、生育定額、意外傷害、家庭醫生簽約服務、國家和省藥品集采結余留用等項目的所需基金。

最后，其余基金作為DIP付費總額基金，保障統籌區內醫療機構住院費用的支出。

在DIP付費模式下，醫共體發展中最難以推進的醫療服務下沉的問題，通過DIP基金預算，由醫保基金支付導向予以驅動，促進醫療機構主動作為。在患者就醫需求趨高的形勢下，三級醫療機構在原來以收入為導向的管理模式下，收治二級甚至一級醫療機構的病種，但新的DIP付費模式下，醫療成本對于不同級別醫療機構的差別，驅使三級醫療機構主動放棄二級醫療機構100+N、一級醫療機構的50+N病種，而注重提高自己的服務能力；一、二級醫療機構除積極收治能力范圍內50及100中病種外，還主動提升50+N、100+N中的N的病種服務能力，以在成本一定的情況下獲取更高的分值，獲得更多的醫保基金保障。

隨著DIP改革的不斷深入，更多的醫保基金納入區域點數總額預算，用有限的醫保基金為參保人在統籌區域內購買更高質量的醫療服務，使醫療機構規范服務行為，控制醫藥服務成本，促進分級診療的落實。改變過去患者就醫需求無限趨高、醫療費用快速增長、醫保基金被動買單的局面。城鄉居民醫保繳費低，保障群體就醫需求大，沒有嚴格的分級診療，醫保基金的支付壓力越來越大，通過DIP總額預算按病種付費，實現了醫保和醫療的相向而行，維護了基金的可持續保障能力，初步顯示出醫療機構、醫保基金、患者三方共贏的效果。可以說區域點數總額預算DIP付費是深化支付方式改革、提高醫保基金使用效能的一種管用高效的醫保支付方式，是預算控制在醫保基金控制中的典型有效運用。

（五）醫保基金運行分析控制

醫保基金運行分析控制主要從參保與籌資，基金財務的收入、支出、結余，待遇享受中的住院率、次均費用、補償比、異地就診率等主要方面對一段時間內醫保基金的整體情況進行分析，利用醫保大數據的定量分析功能，評估醫保政策的實施效果，發現存在的問題，以運行數據指導政策的調整，保證政策調整的科學性、穩健性與連續性。

（六）年終的績效評價控制

建立和健全醫保基金績效評價制度，充分發揮績效評價作用，緊盯績效目標，對醫保基金實施全過程進行監督管理，績效評價要按基金支出的效能設置指標值及權重，明確評價標準、計算方法和評價規則，強化結果評價導向作用，將評價結果作為績效管理、醫保基金分配、醫保政策調整的重要依據。

三、目前醫保基金內控制度存在的問題

（一）領導對基金內控制度的認識不足

領導對醫保基金內部控制的意識往往局限于基金財務的控制，對基金全流程的控制意識不強。經辦機構由于人員不足、工作量大，往往在工作安排中不重視內控制度管理的要求，對內控制度的建立也不夠重視，對內控制度執行缺乏有效的監督。

（二）醫保局剛成立不久，內控制度建立尚待完善

各地醫保局在2018年、2019年陸續成立，合并了多家單位的相應職能，職能的整合不僅是改革的利器，同時也成了風險的集聚點，需要以內部控制管好權力，防止權力濫用和不作為。在部門整合中有些單位人員身份不一致，有的工作崗位有重復，有的職責沒有相應的人員，人員職能整合、崗位設置存在一定的難度。監管制度的建立、支付方式改革、藥品耗材的集中大量采購等各項改革不斷深入，有些以前的醫療機構預算考核等以衛健部門主導的管理辦法，已不能適應新的醫保工作的要求，有些新的制度如運行分析等雖已實施，但尚未形成制度加以規范。

（三）經辦機構業務人員缺乏政策、財務、法律的指導

由于醫保經辦業務的特殊性，經辦機構的每個業務人員都和基金息息相關，有些人員不掌握財經法紀，只局限于自己所辦業務，不能對業務的原始憑據是否合規進行合理判斷，甚至有些基金政策解讀會出現偏差，給經辦機構的內部控制執行的有效性帶來一定的影響。

四、如何建立和完善有效的醫保基金內部控制制度

（一）建立健全醫保基金內控管理部門

在目前區域統籌模式下，從政策層面制定完善的醫保基金內控制度，在經辦機構的三定方案中明確設置內控部門及崗位，專人負責內控工作。應該把建立并完善適合現代醫保的基金內控制度體系作為法治醫保建設的重要組成部分，作為“十四五”醫保規劃目標的一部分來謀劃和實施。

（二）加強醫保經辦隊伍人員培訓

醫保局組建時間較短，隨著統籌級次的不斷提高，信息系統的應用，各項改革有序推進，新的醫保政策的制定及高效執行需要人員素質的提高，需要加強對醫保隊伍人員的培訓，為醫保基金內控制度的執行提供人才保障。每個醫保人都應及時掌握各項醫保政策及業務操作流程，才能保障政策的執行效果，更好地服務參保群眾。

（三）進一步完善醫保信息系統

國家已將智慧醫保作為“十四五”時期全民醫保規劃的發展目標之一，全國統一的醫保信息系統已經上線，功能正在逐步完善，把各項制度規范嵌入信息系統，加強信息系統的內控管理，減少人為因素造成的基金風險。

（四）對醫保基金內控制度設計及運行的有效性進行考核與評價

對內控制度設計及運行的有效性進行定期考核與評價，才能及時發現并有效防范內控風險。考核評價既包括內部評價，也包括第三方對醫保基金及內控制度的審核與監督。要統籌利用審計、財政監督力量，圍繞社會普遍關注的醫保方面的主要問題、內控執行的有效性等進行常態化檢查監督，從第三方角度提出有利于深化改革、政策落實、基金管理、制度建設的合理化建議，共同推動醫保基金的可持續發展。如果內控制度的運行無法有效防范基金風險，即意味著內控制度的設計存在缺陷。各項考核評價不僅有利于及時排查發現基金風險點，同時又促進內控制度的建立與完善。

結語

根據《“十四五”全民醫療保障規劃》目標，到2025年要建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保的醫療保障制度。在深化醫藥衛生改革中，要不斷完善醫療保障的法治化水平，建立和強化長效風險監管機制，保障醫保基金安全。通過醫保基金的內控制度的建立和完善，打造一支與醫療保障事業高質量發展相適應的醫保經辦隊伍，規范醫療保障服務行為，提升醫保經辦業務服務能力，提高醫保基金管理水平，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。