經(jīng)鼻高流量吸氧治療危重癥氣管插管拔管后患者的臨床療效與安全性

劉劃勻，蔣沁娟，韓錢鵬，姚 嵐

（岳陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 岳陽 414020）

氧療是重癥監(jiān)護病房內(nèi)一種最常用的治療手段，患者拔除氣管導管后氧合功能并沒有完全恢復，在拔管后患者可能發(fā)生呼吸衰竭，面臨再插管的風險。因此危重癥患者脫機拔管后，仍需對患者進行合適的氧療操作，以幫助緩解其氧合障礙的情況。目前，重癥醫(yī)學科對患者進行相關的拔管操作后，可采用普通面罩、普通鼻導管、文丘里面罩等氧療設備對患者進行相關的通氣操作，但這些設備不能精確控制吸氧濃度、吸氧流量，且濕化效果較差、患者耐受性差，難以滿足部分危重癥患者的需求[1]。近年來，經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）作為新型的氧療方式逐漸受到關注，其采用更加符合人體生理呼吸特征的鼻導管和費雪派克加溫加濕裝置，與傳統(tǒng)的氧療相比，可以提供更高、更恒定的吸入氧濃度，充分加熱和濕化氣體，從而提高患者的氧合指數(shù)和舒適程度，降低患者因呼吸道干燥產(chǎn)生的不適癥狀[2]。基于此，本研究旨在探討HFNC治療危重癥氣管插管拔管后患者對其血氣分析指標與生命體征的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年1月岳陽市中心醫(yī)院收治的80例危重癥氣管插管拔管后患者，依據(jù)治療方法的不同分為傳統(tǒng)組（30例）與HFNC組（50例）。傳統(tǒng)組患者中男性18例，女性12例；年齡38～79歲，平均（59.88±5.71）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～28 kg/m2，平均（25.15±1.03） kg/m2；原發(fā)疾病：重癥肺炎11例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期7例，膿毒性休克5例，心力衰竭4例，其他3例；合并基礎疾病：慢性腎病1例，高血壓9例，糖尿病6例，冠心病2例。HFNC組患者中男性29例，女性21例；年齡39～80歲，平均（60.11±5.86）歲；BMI 23～28 kg/m2，平均（25.21±1.05） kg/m2；原發(fā)疾病：重癥肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期12例，膿毒性休克8例，心力衰竭7例，其他5例；合并基礎疾病：慢性腎病2例，高血壓10例，糖尿病5例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用內(nèi)科學（第13版）》[3]中危重癥需氣管插管的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；行氣管插管術者；臨床資料完整者等。排除標準：氣管插管拔管后轉(zhuǎn)為呼吸窘迫綜合征者；合并精神行為異常者；拔管前接受氣管切開術者等。患者或其家屬簽署知情同意書，且院內(nèi)醫(yī)學倫理委員批準本研究。

1.2 治療方法所有患者均在病情穩(wěn)定，拔除氣管插管后接受常規(guī)補液、抗感染排痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。予以傳統(tǒng)組患者傳統(tǒng)氧療：在患者進行拔管操作后，將常規(guī)濕化瓶（江蘇艾博得醫(yī)療器械有限公司，型號：ABD-206-1）與吸氧面罩（深圳市源泰醫(yī)療器械有限公司，型號：Y01）連接，實施吸氧及濕化治療，吸入氧流量設置為2～10 L/min。予以HFNC組患者HFNC：患者拔管后立即采用高流量濕化氧療儀（湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號：OH-60A）進行氧療，將專用的呼吸機管路和鼻導管與患者進行對應的連接，調(diào)整溫度保持在37 ℃，依據(jù)患者呼吸及氧合功能對相關參數(shù)進行調(diào)節(jié)，吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO2）為30%～100%，流量40～60 L/min。患者原發(fā)病控制后，F(xiàn)iO2＜30%可結(jié)束氧療。兩組患者均觀察至出院，并隨訪1個月。

1.3 觀察指標①依據(jù)《協(xié)和呼吸病學（第2版）》[4]評估兩組患者氧療后氣道濕化效果：濕化滿意為濕化后患者能夠順利進行呼吸，且痰液稀薄，能夠容易將痰輕松咳出，患者的情緒安靜、平穩(wěn)；濕化尚可為濕化后患者痰液稍稠，需用力才能咳出，患者的情緒相對較為穩(wěn)定；濕化不足為濕化后患者的痰液黏稠、且不易吸出或咳出。總有效率=（濕化滿意+濕化尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對兩組患者拔管前、拔管后6 h血氣分析指標進行對比分析，采用全自動血氣分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：PT1000）檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)、pH值、動脈血氧飽和度（SaO2）。③對兩組患者拔管后1、8 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）進行對比分析，采用動態(tài)心電監(jiān)測儀（浙江心書醫(yī)療器械有限公司，型號：MCT-H1）進行檢測。④對兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率（呼吸衰竭發(fā)生率=呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%）、再插管率（再插管率=再插管例數(shù)/總例數(shù)×100%）和28 d病死率（28 d病死率=28 d病死例數(shù)/總例數(shù)×100%）進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（氣道濕化效果、呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率及28 d病死率等）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；使用

S-W法檢驗證實計量資料（血氣分析指標、HR、RR、MAP水平等）均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化效果比較治療后，與傳統(tǒng)組比較，HFNC組患者氣道濕化總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者氣道濕化效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血氣分析指標比較與拔管前比，拔管后6 h HFNC組患者PaO2、SaO2均顯著升高，傳統(tǒng)組患者氧合指數(shù)顯著降低，且HFNC組患者PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均顯著高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而拔管前、拔管后6 h兩組患者pH值組內(nèi)及組間比較，傳統(tǒng)組PaO2、SaO2，HFNC組氧合指數(shù)組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標比較(±s)

表2 兩組患者血氣分析指標比較(±s)

注：與拔管前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；SaO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)pH值 PaO2(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg) SaO2(%)拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h 拔管前 拔管后6 h傳統(tǒng)組 30 7.35±0.08 7.34±0.07 85.62±6.17 84.38±6.25 248.36±45.24 221.96±36.15*92.72±1.54 92.43±1.58 HFNC組 50 7.34±0.09 7.35±0.06 85.45±6.34 93.84±5.11*246.43±42.31 239.69±33.27 92.68±1.67 95.37±1.36*t值 0.501 0.678 0.117 7.366 0.192 2.234 0.107 8.806 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較與拔管后1 h比，拔管后8 h HFNC組患者HR、RR、MAP水平均顯著降低，且顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而拔管后1、8 h傳統(tǒng)組HR、RR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較(±s)

表3 兩組患者HR、RR、MAP水平比較(±s)

注：與拔管后1 h比，#P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) MAP(mmHg)拔管后1 h 拔管后8 h 拔管后1 h 拔管后8 h 拔管后1 h 拔管后8 h傳統(tǒng)組 30 83.75±7.17 82.87±6.22 22.98±3.11 21.34±4.25 109.33±15.27 106.68±16.22 HFNC組 50 83.81±7.44 78.94±6.31# 22.85±3.34 16.81±2.12# 107.41±14.34 98.95±12.13#t值 0.035 2.711 0.173 6.351 0.566 2.427 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率和28 d病死率比較HFNC組患者呼吸衰竭發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組再插管率和28 d病死率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者呼吸衰竭發(fā)生率、再插管率和28 d病死率比較[ 例(%)]

3 討論

危重癥患者由于長期使用呼吸機對其產(chǎn)生了依賴，在脫機拔管后，呼吸肌功能短期內(nèi)尚未恢復，加之存在自主排痰能力不足等問題，因此脫離呼吸機后，患者氧合功能仍未恢復至最佳水平，部分患者甚至出現(xiàn)氧合功能障礙，出現(xiàn)急性呼吸衰竭易導致再次插管；再次插管不僅延長了患者滯留重癥監(jiān)護病房的時間，還增加了患者的治療成本[5]。危重癥患者拔管后進行規(guī)范的氧療有助于支持呼吸系統(tǒng)功能，改善患者預后，促進患者病情恢復，降低再插管率。面罩吸氧雖然能夠提供較高的吸入氧濃度，但其提供的氣體溫度較低，氣道濕化效果差，易導致呼吸道干燥、氣道內(nèi)痰液不易咳出，造成氣道阻塞，且其提供的氧濃度不穩(wěn)定，流量較高時會損傷患者呼吸道黏膜；此外，面罩吸氧易造成面部皮膚壓傷，還在一定程度上影響患者進食、飲水，舒適性欠佳，患者依從性較差[6]。

HFNC作為一種較為新興的氧療方式，主要通過加溫加濕系統(tǒng)、較高流量輸出系統(tǒng)及鼻塞系統(tǒng)等等的幫助下，對患者進行一定氧濃度的空氧混合高量氣體輸送，其能夠為患者提供一個較為恒定的、且擁有較高水平的氧濃度（最高至100%）的環(huán)境，最高可為患者輸送60 L/min的氧流量，加快肺泡內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換，改善患者氧合功能；同時還可對氣體進行加溫加濕，溫度可穩(wěn)定在更符合人體生理體溫的37 ℃，濕度可保持在100%的狀態(tài)下，從而改善氣道纖毛功能，幫助患者更好地排出痰液，并降低患者因為吸入干冷氣體而致使鼻部、咽部出現(xiàn)干燥而導致的不適感[7]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，HFNC組患者氣道濕化總有效率顯著升高，呼吸衰竭發(fā)生率則顯著降低，提示相比于傳統(tǒng)氧療，HFNC可提高危重癥氣管插管拔管后患者氣道濕化的效果，降低臨床呼吸衰竭發(fā)生率，與金艷等[8]研究結(jié)果基本相符。

HFNC是一種通過鼻塞導管將加溫、濕化的高流量氣體輸送給患者的方式，屬于無創(chuàng)的操作，其提供的有較高濃度氧氣的氣體可沖洗患者上氣道死腔，減少二氧化碳重復吸入的同時，在上氣道形成儲氧空間，從而形成一個氣道正壓，減少患者上呼吸道的阻力，從而減少呼吸做功，并在一定程度上改善患者的復張肺泡以及氧合情況，緩解患者的缺氧癥狀，使得患者生命體征逐漸恢復；此外，HFNC能夠明顯緩解喘憋及口腔黏膜的干燥癥狀，患者舒適度更高，對此類儀器更耐受，依從性更高，這也有利于后續(xù)康復治療，恢復患者生命體征，與傳統(tǒng)的氧療比較，擁有更高的優(yōu)勢[9-10]。pH值反映血的酸堿度，呼吸功能障礙可導致患者呼吸性酸堿紊亂；PaO2是反映肺毛細血管攝氧狀況的指標，其水平降低，表明患者通氣功能或換氣功能障礙；氧合指數(shù)是使器官組織得到足夠氧氣以進行氧合作用獲得能源的一個重要指數(shù)，其水平降低，提示肺呼吸功能障礙；SaO2指血液中的血氧的濃度，是反映呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，其水平降低，表明機體供氧不足[11]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，拔管后6 h HFNC組患者PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均顯著升高，拔管后8 h HFNC組患者HR、RR、MAP水平均顯著降低，提示HFNC可改善危重癥氣管插管拔管后患者機體內(nèi)的血氣指標，促進患者生命體征恢復。

綜上，相比于傳統(tǒng)氧療，HFNC可提高危重癥氣管插管拔管后患者氣道濕化的效果，改善血氣指標，促進患者生命體征的恢復，降低臨床呼吸衰竭發(fā)生率，臨床應用前景廣闊。