單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合目標(biāo)管理模式對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的隨機(jī)對(duì)照研究

劉 曙，崔維頂*，劉 梅，裴秋萍

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大外科，江蘇 南京 210029；

3.江蘇省人民醫(yī)院浦口分院骨科，江蘇 南京 211899）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種臨床較為常見(jiàn)的骨科疾病，其主要是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀為臨床表現(xiàn)，且多發(fā)于中老年，若患者治療不及時(shí)，則易加重病情，使得患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、滑膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)階段，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常采用的方式之一，其可減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，控制病情進(jìn)展，但在臨床應(yīng)用中部分患者術(shù)后易發(fā)生感染、愈合不良等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[1]。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療手段，能夠最大限度減輕手術(shù)造成的正常關(guān)節(jié)面損傷，避免骨量?jī)?chǔ)備空間縮小，維持膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，臨床常用于膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的治療[2]。而通過(guò)聯(lián)合目標(biāo)管理模式，可將管理前移，實(shí)行前饋控制，采用多模式的鎮(zhèn)痛、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以更快促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)[3]。基于此，本研究旨在探討單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合目標(biāo)管理模式對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝骨關(guān)節(jié)功能與炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的60膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和試驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組患者中男性14例，女性16例；年齡55～86歲，平均（67.84±8.75）歲；病程4～15個(gè)月，平均（7.54±1.47）個(gè)月；左側(cè)18例，右側(cè)12例；體質(zhì)量51～72 kg，平均（64.89±5.33） kg。試驗(yàn)組患者中男性13例，女性17例；年齡54～86歲，平均（67.75±8.65）歲；病程4～14個(gè)月，平均（7.48±1.52）個(gè)月；左側(cè)16例，右側(cè)14例；體質(zhì)量51～75 kg，平均（65.04±5.86） kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀者；經(jīng)影像學(xué)查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；存在膝關(guān)節(jié)間隙狹窄者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；下肢畸形者；凝血功能疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；本身存在肢體障礙者等。本研究已取得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法對(duì)照組患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：患者取仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，經(jīng)髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，于膝關(guān)節(jié)前正中部位作一15～20 cm的切口，切除脂肪墊、半月板、增生滑膜、前后交叉韌帶，以及多余骨贅，使用髓外定位法固定脛骨，脛骨平臺(tái)5°后傾截骨，髓內(nèi)定位固定股骨，股骨5°外翻截骨。測(cè)試屈伸間隙及關(guān)節(jié)、髕骨穩(wěn)定性，確認(rèn)無(wú)誤后調(diào)和骨水泥，安裝全膝關(guān)節(jié)假體（美國(guó)強(qiáng)生公司，型號(hào)：PFC-Sigma），選擇合適大小的墊片，將周?chē)鷼堄喙撬唷⒔M織清理干凈，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管。

試驗(yàn)組患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：體位選擇、麻醉方法、止血方法同對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)輕度外展屈曲位，使用托架墊于股后，小腿自然下垂，于髕旁?xún)?nèi)側(cè)作一8～10 cm切口，顯露內(nèi)側(cè)間室，并清理內(nèi)側(cè)半月板、骨贅等周?chē)M織，避免損傷前后交叉韌帶，之后進(jìn)行脛骨平臺(tái)5°后傾截骨，根據(jù)切下的脛骨平臺(tái)選擇大小合適的單髁假體（美國(guó)Zimmer公司，型號(hào)：ZUK）；行股骨截骨，確保對(duì)線(xiàn)后，保持膝關(guān)節(jié)屈伸間隙達(dá)到平衡。安裝脛骨、股骨試模，將脛骨假體覆蓋于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上，對(duì)周?chē)琴樳M(jìn)行修整。依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，保持膝關(guān)節(jié)屈伸。依次安裝脛骨平臺(tái)假體、股骨假體及活動(dòng)型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩(wěn)定無(wú)誤后，放置引流管。

兩組患者均于關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲固鬯幬铮謱涌p合傷口，于術(shù)后24～48 h將引流管拔除，行常規(guī)抗凝、抗感染治療，并于術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者住院期間均根據(jù)患者病情，制定目標(biāo)管理模式護(hù)理措施：①設(shè)定目標(biāo)。術(shù)后24 h內(nèi)：患者在護(hù)士協(xié)助下扶助行器離床站立，在病情許可情況下可行走3～5 m，不發(fā)生體位性低血壓；術(shù)后2～7 d：控制疼痛、腫脹，術(shù)肢肌力達(dá)4級(jí)、主動(dòng)屈曲≥ 80°，伸直≤ 10°，無(wú)輔助轉(zhuǎn)移；術(shù)后8～14 d：術(shù)肢肌力4級(jí)及以上，主動(dòng)屈曲≥ 90°，伸直≤ 5°，無(wú)輔助行走。②目標(biāo)管理模式護(hù)理實(shí)施。術(shù)后2～3 d實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛、冷熱療法、抬高等控制疼痛；完成踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，50次/d；協(xié)助屈伸膝關(guān)節(jié)行走：扶助行器行走1～2次，距離不限，能耐受為宜；術(shù)后4～7 d實(shí)施主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)等張舒縮訓(xùn)練，直腿抬高50～100次/d；盡最大能力主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)行走：每日扶助行器行走2次以上，距離不限，能耐受為宜；術(shù)后8～14 d實(shí)施股四頭肌抗阻訓(xùn)練，50～100次/d；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：采用屈膝爬墻、床邊懸掛屈膝等方法，盡最大能力主被動(dòng)聯(lián)合屈伸膝關(guān)節(jié)，15 min/次，每天上、下午各2次無(wú)輔助行走訓(xùn)練。③目標(biāo)跟蹤與監(jiān)督。責(zé)任護(hù)士每日現(xiàn)場(chǎng)督促，完成既定鍛煉任務(wù)并記錄。每天告知患者和家屬其現(xiàn)狀與目標(biāo)之間的差距，激發(fā)患者鍛煉意愿。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間等情況。②炎癥因子指標(biāo)水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；取另2 mL靜脈血，采用血細(xì)胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，型號(hào)：BK-300A）檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。③膝骨關(guān)節(jié)功能。使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[5]評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周骨關(guān)節(jié)功能情況，包括關(guān)節(jié)功能（68分）、關(guān)節(jié)疼痛（20分）及關(guān)節(jié)僵硬（8分）3項(xiàng)，總分96分，分值越高，表示患者骨關(guān)節(jié)受損越嚴(yán)重。另使用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[6]膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（30分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（18分）、行走功能（22分）、屈曲畸形（10分）、關(guān)節(jié)肌力（10分）、穩(wěn)定性（10分），總分100分，得分越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。使用量角器測(cè)量?jī)山M患者主動(dòng)屈膝最大角度，即為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④疼痛模擬疼痛量表（VAS）[7]、12條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF-12）[8]評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月使用VAS、SF-12評(píng)分分別對(duì)兩組患者疼痛程度、生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，其中VAS評(píng)分分值范圍為0～10分，得分越高表明患者的疼痛程度越明顯；SF-12評(píng)分取生理、生理2個(gè)維度，每個(gè)維度分值范圍為0～100分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間(d) 術(shù)后下地時(shí)間(h)對(duì)照組 30 93.16±9.29 13.45±2.34 13.36±2.41 189.47±24.14 10.45±2.36 30.41±3.78試驗(yàn)組 30 62.83±8.33 6.78±1.38 9.72±1.78 143.36±13.36 6.41±2.25 27.64±2.86 t值 13.314 13.448 6.654 9.154 6.786 3.201 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) WBC(×109/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 30 6.39±0.62 17.15±3.65* 5.51±1.85 9.55±2.31* 14.46±1.73 54.49±2.37*試驗(yàn)組 30 6.46±0.74 13.28±3.63* 5.74±1.88 7.62±2.44* 14.39±1.03 31.32±2.16*t值 0.397 4.118 0.478 3.146 0.190 39.576 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者膝骨關(guān)節(jié)功能比較與術(shù)前比，術(shù)后2周兩組患者WOMAC評(píng)分均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組；HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者WOMAC、HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表3 兩組患者WOMAC、HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)；HSS：美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù)WOMAC評(píng)分(分) HSS評(píng)分(分) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周對(duì)照組 30 48.38±3.43 27.48±3.13* 70.35±8.44 81.47±7.16* 84.52±7.86 99.79±12.74*試驗(yàn)組 30 48.75±3.72 18.35±3.32* 71.78±8.76 90.34±6.35* 84.75±7.87 108.18±13.47*t值 0.401 10.960 0.644 5.077 0.113 2.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者VAS、SF-12評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后12個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組；SF-12評(píng)分中生理、心理評(píng)分均升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS、SF-12評(píng)分比較(±s , 分)

表4 兩組患者VAS、SF-12評(píng)分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表；SF-12：12條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 SF-1 2評(píng)分生理評(píng)分 心理評(píng)分術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 30 5.72±1.87 1.77±0.32* 65.58±7.87 72.78±8.79* 68.45±7.46 76.74±7.94*試驗(yàn)組 30 5.84±1.72 1.25±0.23* 64.74±7.68 88.17±8.46* 68.12±7.34 84.66±8.12*t值 0.259 7.227 0.418 6.909 0.173 3.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者因關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)增生，嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)軟組織，導(dǎo)致骨頭出現(xiàn)硬化和囊性變癥狀，發(fā)病后患者可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不便等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療是臨床中常用的治療方法，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)置換全膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織保持平衡，避免假體松動(dòng)、偏離，確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，會(huì)破壞正常的關(guān)節(jié)間室，導(dǎo)致原本局部病變擴(kuò)大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)保護(hù)側(cè)剮韌帶、前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)，進(jìn)而有利于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)功能；同時(shí)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，有利于減輕患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量[9]。相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者經(jīng)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，能夠更好地保留本體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能更接近人體的生物運(yùn)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)保留髕骨關(guān)節(jié)和對(duì)側(cè)間室的骨量，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；此外，該術(shù)式術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，能夠縮短恢復(fù)時(shí)間[10]。而目標(biāo)管理模式主要是通過(guò)制定術(shù)后康復(fù)鍛煉分期目標(biāo)，以指導(dǎo)、督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而有利于提高護(hù)理質(zhì)量，加快患者術(shù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后2周WOMAC評(píng)分、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分，以及術(shù)后12個(gè)月SF-12評(píng)分均高于對(duì)照組，表明與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合目標(biāo)管理模式可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均可作為反映炎癥狀態(tài)指標(biāo)，受手術(shù)應(yīng)激的影響，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)其水平會(huì)異常升高，使炎癥損傷加重。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)僅置換病變側(cè)關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷校小，可抑制炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)；同時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換還能夠有效清除病灶，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，也可以減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[12]。聯(lián)合目標(biāo)管理模式，通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛穩(wěn)定患者生命體征，可有效減輕患者術(shù)后疼痛與腫脹，從而減輕了應(yīng)激反應(yīng)，也減少了炎癥因子的釋放，可促進(jìn)病情恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均低于對(duì)照組，表明單髁關(guān)節(jié)置換聯(lián)合目標(biāo)管理模式治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，可有效減輕患者炎癥反應(yīng)。

綜上，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合目標(biāo)管理模式，可有效緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，改善膝骨關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，值得臨床后期推廣應(yīng)用。