老年營養風險指數與老年胃癌患者圍手術期康復的關系

吳寒寒，蔣建華，程 靖，范云珊，侯麗麗，管石俠，楊 樂，祖 爽，李會賢，張 寶，胡安拉

胃癌是消化系統的一種常見惡性腫瘤，患者常為老年人，而老年人營養不良發生率較高[1-2]，且營養狀態與腫瘤術后并發癥的發生、術后恢復、住院時間等密切相關，故在術前對患者進行有效的營養評估，及時發現營養風險并進行營養治療至關重要[3-4]。老年營養風險指數(geriatric nutrition risk index,GNRI)是一種用于老年人的營養風險評估方法，其在惡性腫瘤中的應用表明，低GNRI評分與遠期預后差、術后并發癥發生率高相關[5-8]，但在胃癌中的應用還較少。該研究采用回顧性分析，運用GNRI評估老年胃癌患者術前營養狀況，分析其與圍手術期營養狀況、術后恢復及并發癥發生的關系，為促進老年胃癌患者圍手術期康復和改善遠期預后提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集2019年12月—2021年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院接受胃癌手術治療的212例老年胃癌患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，術前未進行輔助治療(放化療、免疫治療、靶向藥物等)，經胃癌AJCC第8版診斷為胃癌，相關臨床資料(基線資料、檢驗資料、病理診斷等)完整。排除標準：合并肝、腎、心血管、腦等嚴重疾病及其它器官腫瘤，術前處于感染或伴有免疫相關疾病。

1.2 營養評估及變量定義應用GNRI對患者進行營養評估，GNRI>98分為“無營養風險”，92≤GNRI≤98為“低營養風險”，82≤GNRI<92為“中營養風險”，GNRI<82為高營養風險[5]，本研究將GNRI<92分合并為“中-高營養風險”。具體計算公式如下：

GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+41.7×[實際體質量(kg)/理想體質量(kg)]

男性理想體質量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/4

女性理想體質量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/2.5

每天吸卷煙≥1支，連續或累計6個月為“吸煙”，未吸過或曾經吸過現已戒煙6個月以上為“不吸煙”。過去一個月中，每周飲酒≥1次為“飲酒”，未飲過或曾經飲過現已戒酒一個月以上為“不飲酒”?；颊咦杂X身體不適至就診期間體質量出現下降為“體質量下降”。

1.3 觀察指標所有患者均行胃癌切除術，術后行序貫營養治療。收集患者一般情況資料，從患者病歷中收集患者臨床信息，包括病理信息、手術時間、住院時間、出院時日常生活能力(activities of daily living, ADL)評分、并發癥發生情況，并發癥包括吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染等，以及術前、術后第1天和術后第5～8天血清總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、淋巴細胞計數(lymphocyte count, Lc)等指標。

2 結果

2.1 患者一般情況描述采用GNRI對老年胃癌患者進行營養風險評估可得，有45.07%患者在術前存在營養風險(GNRI≤98分)。患者年齡高、近期體質量出現下降、無高血壓、腫瘤大小≥5 cm、腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ，術前營養風險程度更高。見表1。

表1 老年營養風險指數與患者一般情況的關系(n)

2.2 GNRI與患者圍手術期營養狀況的關系老年胃癌手術患者術前、術后第1天及術后第5～8天，血清TP、ALB、PA、HGB、Lc隨著GNRI降低，均呈現下降趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 GNRI與老年胃癌患者圍手術期營養狀況的關系

2.3 GNRI與術后恢復情況的關系GNRI<92分(中-高營養風險)患者術后住院時間較GNRI>98分(無營養風險)長，且隨著GNRI評分降低，并發癥發生呈現上升趨勢(P<0.001)。見表3。

表3 老年營養風險指數與術后恢復情況的關系[P50(Q)]

2.4 GNRI與術后并發癥的關系單因素分析顯示，年齡、TNM分期、術前血清ALB、PA、HGB水平及低GNRI評分是術后發生并發癥的可能危險因素，見表4。進一步行多因素分析顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高營養風險)是并發癥發生的獨立危險因素，見表5。

表4 老年胃癌患者術后并發癥危險因素的單因素分析(n)

表5 老年胃癌患者術后并發癥危險因素的多因素分析

2.5 GNRI對術后并發癥的預測價值在GNRI對術后并發癥的預測價值分析中可得，ROC曲線下面積(AUC)為0.639(95%CI:0.570～0.703,P=0.001)，最佳截斷值為92.21。見圖1。

圖1 GNRI預測術后并發癥的ROC曲線

3 討論

胃癌患者常為老年人，而患有胃癌的老年人，營養不良發生率可高達29.3%[9]。老年人營養狀況常用微型營養評價(MNA)量表進行評估，與之相比，GNRI僅納入血清ALB、身高和體質量數據，計算更為簡便，且有效性與之相當[10]。GNRI在惡性腫瘤中的研究證實，低GNRI評分不僅與術后并發癥的發生相關，還與較短的總生存期和無病生存期密切相關，對患者預后具有一定的預測價值[6-8,11]。但國內關于GNRI與老年胃癌患者圍手術期康復的研究較少，本研究基于回顧性分析，豐富了這一方面的研究。

本研究顯示，在術后給予序貫營養的情況下，低GNRI評分的老年胃癌患者術后第1天及第5～8天血清TP、ALB、PA、HGB均較高GNRI評分組低，提示術后營養狀況不佳與術前低GNRI評分相關。另外，營養不良與術后各種并發癥的發生密切相關，研究[12]顯示，采用GNRI對老年肝癌患者行術前營養評估，當GNRI<94.36分時，術后出現嚴重并發癥的概率大幅升高，而對采用GNRI評估出的存在營養風險的病人行術前營養治療則可顯著降低術后并發癥發生，縮短術后住院時間[13]。本研究表明，GNRI<92分(中-高營養風險)的老年胃癌患者術后并發癥發生率顯著增高，是并發癥的獨立危險因素，且GNRI對并發癥的發生具有較好的預測價值。但值得注意的是，在術后行序貫營養治療的基礎上，無論術后是否給予谷氨酰胺和ω-3脂肪乳，對患者并發癥的發生均無影響(P>0.05)。故對存在營養風險的患者，尤其是術前GNRI<92.21分的患者，應及時在術前加強營養治療，這可能是降低術后并發癥發生的重要手段。另外，本研究表明，中-高營養風險組患者術后住院天數較無風險組長，故應對存在營養風險的患者進行營養治療，以縮短住院時間。

綜上所述，在老年胃癌患者圍手術期，術前GNRI≤98分(有營養風險)的患者營養狀況較差，GNRI<92分(中-高營養風險)的患者術后恢復情況較差，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高營養風險)是術后發生并發癥的獨立危險因素，且GNRI是術后發生并發癥的良好預測因子?？稍谛g前對老年胃癌患者行GNRI評估，對存在營養風險的患者，加強術前營養治療，以改善圍手術期營養狀況，降低并發癥的發生及加快術后恢復。