顱腦超聲在新生兒腦室周圍-腦室內出血中的應用

姚 文，鄭 慧，劉 云

腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH)是新生兒最常見的顱內出血類型。多項研究[1-2]表明，任何程度的PIVH均可能增加患兒腦癱等神經系統后遺癥的風險，嚴重的PIVH則可能導致腦室擴大、腦積水和出血性梗塞等危及生命的并發癥。因此，早期診斷和治療PIVH對患兒的神經系統發育結局至關重要。顱腦超聲檢查(cranial ultrasonography，CUS)具有可在床旁進行、可動態觀察、經濟無輻射等優勢，適合新生兒的產后篩查。隨著超聲技術的發展和臨床認識的不斷進步，CUS已成為PIVH診斷和分級的可靠手段。該研究擬通過回顧156例新生兒的床旁CUS結果，分析PIVH的圖像特點，并結合臨床資料分析PIVH發生的危險因素，為高危群體的篩查和早期干預提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2021年3—11月在安徽醫科大學第一附屬醫院新生兒科行床邊CUS的新生兒，排除先天畸形、染色體異常及產傷等原因引起的顱腦結構異常。共納入156例新生兒，男89例，女67例，出生中位胎齡33(25～41)周，出生中位體質量1 900(630～4 430)g。

1.2 儀器使用床邊彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid iq，美國GE公司)，小凸陣探頭，頻率為3～10 MHz。

1.3 方法患兒在安靜狀態下，仰臥位，主要以前囟和顳囟為聲窗進行連續動態掃查：①冠狀面：經前囟自額葉至枕葉分別掃查額葉水平、側腦室前角水平、室間孔水平、側腦室體部水平、側腦室三角區水平及枕葉水平切面；②矢狀面：經前囟自正中矢狀面向兩側分別掃查左右側腦室體部水平、左右側腦室后角水平及左右腦島葉水平切面；③經顳囟掃查大腦橫切面。必要時經后囟及乳突囟補充掃查，全方位評估顱腦結構聲像圖，檢測出彌漫性及局灶性病變，存儲圖像，記錄數據。新生兒PIVH的分級采用Papile et al[3]的分級法：Ⅰ級，室管膜下生發層基質出血；Ⅱ級，腦室內出血；Ⅲ級，腦室內出血伴腦室擴張；Ⅳ級，腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死。

1.4 統計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計數資料用(n)和(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。發生PIVH的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PIVH的超聲特點如圖1所示，Ⅰ級PIVH超聲表現為側腦室前角下方背側丘腦溝處的三角形、梭形或橢圓形稍高回聲，僅局限于背側丘腦溝，未伸入側腦室內。Ⅱ級PIVH表現為背側丘腦溝稍高回聲團延伸入側腦室腔，側腦室內見點狀、條狀或團塊狀稍高回聲，早期可與脈絡叢分界不清，晚期稍高回聲團可脫落，與脈絡叢分離，但腦室不擴張。在出血量較少時，經前囟掃查不易發現出血灶，應聯合后囟掃查三角區及后角區域，觀察有無脈絡叢增寬及團塊狀高回聲。Ⅲ級PIVH表現為側腦室擴張，腦室內見片狀、團塊狀等不規則高回聲，脈絡叢外形不規則。Ⅳ級PIVH表現為腦室內不規則高回聲團占據一半以上單側或雙側腦室，側腦室擴張，且單側或雙側腦室周圍實質內可見大小不等的片狀高回聲區，晚期腦實質高回聲形成囊性區，可與側腦室體部相通，形成腦穿通畸形。

圖1 顱腦超聲PIVH聲像圖A：PIVH-Ⅰ室管膜下出血；B：PIVH-Ⅱ腦室內出血；C：PIVH-Ⅲ腦室內出血伴腦室擴張；D：PIVH-Ⅳ腦室內出血伴腦室周圍腦實質出血；白色箭頭：腦室內出血灶；灰色箭頭：腦實質出血灶

2.2 PIVH的發生率156例新生兒中，PIVH的發生率為31.4%(49/156)，其中輕度PIVH(Ⅰ、Ⅱ級)發生率為28.8%，重度PIVH(Ⅲ、Ⅳ級)發生率為2.6%。按不同出生胎齡分組后PIVH發生率：胎齡≤28周組為66.7%(10/15)，29～31周組為39.3%(22/56)，32～36周組為23.8%(15/63)，≥37周組為9.1%(2/22)，組間差異有統計學意義(χ2=17.043，P<0.001)。

2.3 PIVH的危險因素分析如表1所示，PIVH陽性的新生兒中出生體質量低于1 500 g、3 min Apagar評分<7分、呼吸窘迫、肺炎和敗血癥的比例較高，差異有統計學意義(P<0.05)，男性、母親妊娠期糖尿病、母親妊娠期高血壓、多胎妊娠、高膽紅素血癥和低血糖等因素差異無統計學意義。將單因素分析中有統計學意義的項目納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示較小出生胎齡是新生兒發生PIVH的獨立危險因素。見表2。

表1 新生兒PIVH影響因素的單因素分析[n(%)]

表2 新生兒PIVH影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

新生兒顱內出血主要包括PIVH、腦實質出血、硬腦膜下出血、蛛網膜下腔出血，以及小腦、丘腦和基底核等部位出血，其中以PIVH發生率最高。PIVH最常發生于出生后幾小時內，嚴重出血的患兒可能在短時間內惡化，并導致不可逆的神經系統損傷或死亡。出血量較少時缺乏典型的臨床癥狀，因此對高危患兒進行早期影像學篩查具有重要意義[4]。相比于CT和磁共振，床邊CUS檢查時間短，成像迅速，一般不需要轉運患兒或使用鎮靜劑，所以更適合做為篩查手段。由于輕度的PIVH多為小出血灶，且腦室內的少量出血容易被腦脊液稀釋，CT和磁共振等斷層掃描容易漏診。而CUS對出血灶具有高度的敏感性和特異性，尤其對發生于顱腦中心部位的出血灶分辨率較高，因此CUS可以做為PIVH診斷和分級的可靠方法[5]。

本研究結果表明CUS利用新生兒未閉合的囟門做為透聲窗，可以清晰地顯示腦室及其周圍的顱內解剖結構，借助出血灶與腦實質和腦脊液之間較大的聲阻抗差異，通過多切面掃查獲取出血灶的位置、范圍和周圍腦實質受累的相關信息，并對PIVH進行準確的嚴重程度分級。本研究中PIVH總體發生率為31.4%，主要以輕度出血為主，重度出血發生率為2.6%，總體發生率與國內外多中心研究結果相當[6-7]，重度出血發生率稍低，原因考慮與本研究為單中心研究且樣本選擇隨機性不足有關。

目前PIVH的發生機制仍未完全明確，大多數研究認為與新生兒腦發育、母體和圍生期的多種因素有關[8]。本研究表明，不同出生胎齡的新生兒，PIVH發生率有較大差異，且低出生胎齡是新生兒發生PIVH的獨立危險因素。有研究[9]表明早產兒尾狀核頭部室管膜下生發基質層未發育成熟，富含血管壁薄弱、脆性較大的毛細血管網，且早產兒大腦自我調節機制不成熟，受機體血流動力學波動的影響較大，因而早產兒PIVH易發生室管膜下出血。出生體質量與出生胎齡同樣是反映腦發育成熟度的指標之一。本研究中，單因素分析結果表明出生體質量低于1 500 g的新生兒發生PIVH，尤其是嚴重PIVH的比例較高，與國內多中心研究結果一致[10]。因此，合并低出生體質量的早產兒應做為PIVH篩查的重點。此外，本研究表明3 min Apagar評分<7分、呼吸窘迫、肺炎和敗血癥是PIVH的危險因素。原因考慮與低氧血癥、酸中毒及炎癥介質對生發基質毛細血管內皮細胞的損傷有關。生發基質是神經母細胞和神經膠質細胞的起源，需氧量較大，對乏氧十分敏感，呼吸窘迫、肺炎和敗血癥均會造成腦組織的乏氧狀態，另外，對這些合并癥可能采用的機械通氣和血管活性藥物等治療手段，也可能造成顱腦血流動力學的大幅變化，對生發基質的毛細血管造成更大的沖擊，而導致PIVH的發生[11]。

繼發于PIVH的腦實質損害也應引起重視。有分析認為嚴重的PIVH在腦室內產生的血凝塊可能會堵塞腦脊液循環通路，導致腦積水和腦室擴張。腦室擴張可能會壓迫腦室周圍白質，影響其血供，從而導致腦白質損傷[12]。重度PIVH還可能引發出血性梗塞等嚴重繼發性損害，造成嚴重神經系統后遺癥甚至威脅生命。輕度PIVH發生腦實質損害的比例相對較低，但其遠期預后也需重視。Bolisetty et al[13]認為輕度PIVH的極度早產兒遠期發生感覺神經障礙、發育遲滯、腦癱和耳聾的風險明顯較高。

綜上所述，本研究結果表明CUS可以清晰地顯示腦室及其周圍的顱內解剖結構，并對PIVH進行準確的嚴重程度分級。對低出生胎齡、低出生體質量及伴有引發腦組織乏氧相關合并癥的早產兒，應采用CUS進行出生后常規篩查和動態觀察，為早期臨床干預提供幫助。