公立醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)控管理研究

吳慶華

（安徽省兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

隨著醫(yī)保的政策越來越深入民心，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)越來越發(fā)達，基本實現(xiàn)人人參保，就診患者無論是門診還是住院，醫(yī)保結(jié)算已實現(xiàn)在就診醫(yī)院直接結(jié)算。醫(yī)保支付方式的改革使住院結(jié)算方式由單一的項目結(jié)算轉(zhuǎn)向單病種、DRG等多種結(jié)算模式相結(jié)合，使醫(yī)保基金的管理方式不斷更新改進，管理難度也隨之加大。醫(yī)保基金在醫(yī)院收入中的比重逐年增加，規(guī)范和加強醫(yī)保基金管理已不容忽視。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保基金運行現(xiàn)狀

醫(yī)院緊跟新醫(yī)改的步伐，已取得多方面的成效。啟用統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，對照匹配不上的“新碼”項目一律停用，進一步規(guī)范了醫(yī)院收費項目，診斷名稱也進一步標(biāo)準化。完成DRG信息系統(tǒng)接入改造，患者順利按DRG結(jié)算出院。已實現(xiàn)多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。

（一）醫(yī)保基金在院報銷流程

門診按報銷類型分大額普通門診、慢特病門診等，慢特病門診按疾病類型，參照住院報銷比例按年設(shè)置報銷限額。住院患者已實行DRG結(jié)算模式的按DRG結(jié)算，其他地區(qū)執(zhí)行按病種結(jié)算，住院統(tǒng)籌基金總額管控。患者只需出示戶口簿、身份證、醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證其中的一種，即可在窗口或自助機上完成門診、住院登記報銷結(jié)算，并根據(jù)需要打印門診或住院結(jié)算單。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等多險種均可在院完成一次清算，無需參保人員跑腿或先行墊資。基本醫(yī)保還設(shè)置了保底報銷比例。為了讓基金流轉(zhuǎn)起來，可建立家庭共濟賬戶，子女在院就醫(yī)結(jié)算時，個人自付費用可從父母職工醫(yī)保個人賬戶基金中直接扣除。

（二）信息系統(tǒng)對醫(yī)保基金多維度的統(tǒng)計

通過計算機的統(tǒng)計，門診、住院醫(yī)保基金的統(tǒng)計不僅包含每位患者的項目收費情況，基金使用明細的劃分統(tǒng)計，還可按患者所屬地區(qū)、就診科室、病種等多角度進行統(tǒng)計，反映基金的使用情況，對特殊人群，如慢特病門診、貧困人口等基金的使用情況可單獨提取顯示。計算機可根據(jù)不同部門的需求，從HIS系統(tǒng)提取醫(yī)保數(shù)據(jù)，并繪制圖表，多維度顯示醫(yī)保參數(shù)，為醫(yī)院縱向、橫向分析數(shù)據(jù)提供有力的依據(jù)。

（三）醫(yī)保、財務(wù)部門對醫(yī)保基金的管理

醫(yī)保部門每月按時完成線上審核對賬，并按地區(qū)繪制Excel表格，按月分別記賬，按財務(wù)的銀行到賬流水分別進行對賬。財務(wù)部門按財務(wù)制度要求，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取基金統(tǒng)計數(shù)據(jù)由制證會計編制會計憑證，由對賬會計負責(zé)基金對賬，定期組織人員對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督檢查。

（四）醫(yī)保中心對醫(yī)保基金的撥付、核減流程

醫(yī)保基金的撥付具有滯后性的特點，患者在結(jié)算醫(yī)療費用時只需支付自費金額，醫(yī)保報銷的費用由醫(yī)院先行墊付，再由醫(yī)保中心按月審核預(yù)撥給醫(yī)院，住院統(tǒng)籌基金按“總額控制、風(fēng)險分擔(dān)”的原則，進行年終考核決算，超出控制總額的部分，由醫(yī)院和基金共同承擔(dān)。醫(yī)保中心的基金監(jiān)管制度體系再次升級，從每月人工審核核減轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C智能審核即“飛行檢查”，與到院現(xiàn)場檢查相結(jié)合。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保基金存在的風(fēng)險

（一）就醫(yī)、報銷流程存在的風(fēng)險

患者使用虛假信息或工作人員誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名門診、住院報銷，虛構(gòu)病情；分解、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)療保障基金流失。

（二）信息系統(tǒng)存在的風(fēng)險

計算機在某些領(lǐng)域已實現(xiàn)智能化提醒，如限制性用藥的藥品名稱可自動彈出提示對話框，但不能取代人為判斷或?qū)徍恕Ｐ畔⑾到y(tǒng)升級或更換容易出現(xiàn)單病種定額不對，醫(yī)院承擔(dān)算錯，報銷比例過高或過低，門檻費設(shè)錯等問題。醫(yī)保工作人員不能根據(jù)政策、病種、藥物及治療方式的改變?nèi)ゼ皶r調(diào)整信息系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)信息，無法發(fā)揮信息系統(tǒng)控制的優(yōu)越性。

（三）醫(yī)保制度不健全存在的風(fēng)險

醫(yī)院習(xí)慣于人為凌駕于制度之上，導(dǎo)致有制度不按制度執(zhí)行或制度制訂不完善或隨著醫(yī)改的不斷推進和業(yè)務(wù)的發(fā)展制度沒有及時修訂和補充。監(jiān)督醫(yī)保基金的使用是既費力費時又不討好的工作，督查檢查溝通評價機制不完善，導(dǎo)致制度形同虛設(shè)，執(zhí)行流于形式。醫(yī)院往往過度關(guān)注經(jīng)濟利益，忽略醫(yī)院文化、職業(yè)素養(yǎng)的建設(shè)，缺乏內(nèi)控人人參與的氛圍。

（四）醫(yī)保管理中存在的風(fēng)險

工作人員對醫(yī)保政策不熟悉，會給工作帶來不必要的差錯，醫(yī)保政策已不是簡單向患者宣講或某個部門熟悉即可，它能夠?qū)︶t(yī)療、行政等部門的業(yè)務(wù)水平產(chǎn)生影響。醫(yī)療工作人員不熟悉醫(yī)保政策會直接導(dǎo)致醫(yī)保中心對基金的核減；信息工程師不熟悉醫(yī)保政策會直接導(dǎo)致HIS系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確；督查人員不熟悉醫(yī)保政策就無法開展業(yè)務(wù)活動履行其職能；財務(wù)人員不熟悉醫(yī)保政策就不知道涉及醫(yī)保的賬做得對不對，對賬不知從何做起。醫(yī)保基金對賬工作需要醫(yī)保、財務(wù)部門相互配合，容易出現(xiàn)互相推諉、對賬不及時、遇到問題無人解決等情況。

三、醫(yī)保基金內(nèi)控管理的對策建議

為了滿足人民群眾日益增長的健康生活需求，健康中國已提升為國家戰(zhàn)略目標(biāo)，國家相繼出臺了多項醫(yī)改措施，并逐步形成醫(yī)療保障制度體系。由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已于2021年5月1日起正式施行，明確提出醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，確實保障人民健康并著力解決人民群眾普遍關(guān)心的“看病貴、看病難”的問題。醫(yī)保基金是由個人、集體、政府等多方籌集的專項基金，是保障廣大參保人員的醫(yī)療需求，也是保證醫(yī)療保險制度正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)保基金并不是用之不竭的資源，我國的醫(yī)保基金還存在缺口，怎樣高效利用有限的基金是各大醫(yī)院需要面臨的問題。為此醫(yī)院要建立健全醫(yī)保基金內(nèi)控制度并形成機制，可從以下幾個方面開展：

（一）加強醫(yī)保基金內(nèi)控管理

1.建立健全醫(yī)保制度，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

公立醫(yī)院醫(yī)保部門不僅要有完善的部門制度，還要建立醫(yī)保基金內(nèi)控制度并納入財務(wù)全面管理的范疇。從而合理保證醫(yī)療行為的合法合規(guī)，醫(yī)保基金信息真實完整，有效防范舞弊和腐敗之風(fēng)，最終達到提高公共服務(wù)的效率和效果的目標(biāo)。內(nèi)控的開展需領(lǐng)導(dǎo)牽頭，建立以醫(yī)保部門為基金控制的職能部門，相關(guān)部門協(xié)同參與的組織架構(gòu)，只有形成單位層級的醫(yī)保基金內(nèi)控的保障機制，才不會使內(nèi)控流于形式，走過場，也不會使業(yè)務(wù)層級的內(nèi)控不能有效運行，為內(nèi)控的順利實施且長期有效做保障。醫(yī)保基金應(yīng)納入預(yù)算管理，預(yù)算控制是內(nèi)部控制中的一種控制措施。通過預(yù)算控制，使醫(yī)保基金的總額控制目標(biāo)轉(zhuǎn)化為各部門、各個崗位以至個人的具體行為目標(biāo)。避免年終醫(yī)保基金過多地超出總額控制，給醫(yī)院帶來更多的損失。還可以分析出哪些病種、哪些科室虧損或盈利最多，使醫(yī)保基金的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)測，事中動態(tài)核算、監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。設(shè)置崗位時，要建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)及分工，三權(quán)（決策、執(zhí)行、監(jiān)督）分離，不相容崗位分離，醫(yī)保基金的記賬、對賬、審核不能由一人兼任，確保醫(yī)保基金信息記錄及時、真實、完整。醫(yī)保工作人員不僅要業(yè)務(wù)熟悉，還要有較強的溝通、協(xié)調(diào)能力，合理答復(fù)患者以及其他科室人員的疑問，妥善協(xié)調(diào)解決矛盾糾紛，解除患者的顧慮，和其他科室人員一起，在患者就醫(yī)時，通過多部門人員審核患者身份，層層把關(guān)。為避免人員調(diào)換崗位或退休時工作銜接不上，可繪制醫(yī)保基金業(yè)務(wù)流程圖，重點關(guān)注可能導(dǎo)致基金流失的關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。科室負責(zé)人要積極學(xué)習(xí)新醫(yī)改政策要求，熟悉業(yè)務(wù)流程以發(fā)揮其指導(dǎo)、監(jiān)督職能。

2.成立風(fēng)險管控小組，確立風(fēng)險點

建立健全醫(yī)保基金風(fēng)險評估機制，納入醫(yī)院風(fēng)險管理體系。由于潛在事項的可能發(fā)生，對醫(yī)院的收入、醫(yī)保基金的運行產(chǎn)生影響。醫(yī)院應(yīng)成立風(fēng)險管控小組，單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)保部門負責(zé)醫(yī)保基金風(fēng)險評估的具體工作內(nèi)容，并且由財務(wù)、審計、醫(yī)務(wù)、采購等部門的專業(yè)人士參與，共同完成醫(yī)保基金流程的排查工作，繪制業(yè)務(wù)流程圖，確保不遺漏一個風(fēng)險點。從實際出發(fā)，理論與實際相結(jié)合，確保風(fēng)險評估的運行基礎(chǔ)真正落地，形成保障機制。拓展信息技術(shù)的應(yīng)用范圍，用計算機來控制風(fēng)險點或提供精準的分析數(shù)據(jù)，以達到準確的判斷結(jié)果。至少每年風(fēng)險評估一次，剖析風(fēng)險存在原因及導(dǎo)致?lián)p失的可能性。對醫(yī)保基金就醫(yī)報銷流程、信息系統(tǒng)、管理制度、醫(yī)保政策的熟悉程度、對賬中存在的風(fēng)險進行量化，分析風(fēng)險可能性和影響程度，確定重點關(guān)注和優(yōu)先控制的風(fēng)險點。在此基礎(chǔ)之上選擇應(yīng)對措施，規(guī)避、降低、分擔(dān)或承受風(fēng)險，選擇最優(yōu)方案并予以實施。對風(fēng)險損失要建立整改和改進機制，風(fēng)控小組應(yīng)做好匯總、整理和分析工作，必須形成書面報告，及時提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，作為完善醫(yī)保基金內(nèi)部控制的依據(jù)。

3.建立健全醫(yī)保督查機制

監(jiān)督能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的缺陷，是實施內(nèi)部控制的重要保證，但醫(yī)院不能完全依賴于外部監(jiān)督，應(yīng)通過發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的有效性，確保醫(yī)保基金有效運行，減少醫(yī)保中心的核減，監(jiān)控風(fēng)險點，降低醫(yī)院的損失。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督機制以及內(nèi)部控制缺陷糾正、改進機制是必經(jīng)之路，醫(yī)保基金應(yīng)納入日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合，相關(guān)部門可組織人員共同參與，并明確各相關(guān)部門、人員在內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限。醫(yī)保基金的日常監(jiān)督檢查應(yīng)從源頭抓起，不僅是計算機提取數(shù)據(jù)的對比分析，要組織業(yè)務(wù)骨干、專業(yè)人員對臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療行為等并結(jié)合醫(yī)保政策進行宣教檢查，不能是外行檢查內(nèi)行式的走馬觀花，隨便寫個記錄就算完成了文件規(guī)定或應(yīng)付外部檢查。做到治療、檢查、藥品等項目能不開單的盡量不開單，節(jié)約醫(yī)院資源，降低成本，減輕患者負擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)保基金有效運行。專項監(jiān)督是日常監(jiān)督的補充，如發(fā)生關(guān)鍵崗位調(diào)整或重大政策變動時執(zhí)行，以確保醫(yī)保基金的記錄真實性、完整性、連續(xù)性、可比性。監(jiān)督檢查的程序和要求應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況形成制度，并隨著醫(yī)院的發(fā)展進行修訂和補充。監(jiān)督檢查應(yīng)形成書面報告，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時改正，重大問題要及時上報單位負責(zé)人。

4.建立健全醫(yī)保評價機制

醫(yī)院想對醫(yī)保基金實行的內(nèi)部控制達到預(yù)期的目標(biāo)，應(yīng)建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價體系，對內(nèi)部控制進行評價，判斷其是否有效。醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價指標(biāo)應(yīng)覆蓋基金全流程，全面科學(xué)重點關(guān)注風(fēng)險點。評價活動經(jīng)濟可行，評價結(jié)果應(yīng)與工作人員的日常工作相聯(lián)系，作為業(yè)績考核的依據(jù)。評價內(nèi)容應(yīng)從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，從以下幾個方面考慮：

（1）醫(yī)保基金的內(nèi)控環(huán)境評價標(biāo)準

醫(yī)院文化影響職工對醫(yī)保基金的管控意識，醫(yī)院文化是否與管理價值觀，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相統(tǒng)一，醫(yī)院有沒有自身文化的批判機制，職工是否對醫(yī)院文化有較高認同，醫(yī)院對醫(yī)保基金的管理是否有完善的組織機構(gòu)以及對其日常活動是否進行有效監(jiān)督等評價標(biāo)準。

（2）醫(yī)保基金的風(fēng)險評估評價標(biāo)準

醫(yī)保基金風(fēng)險評估的目標(biāo)是否與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)一致，是否得到職工的認可和理解，風(fēng)控小組是否建立科學(xué)規(guī)范的風(fēng)險評估程序，對風(fēng)險識別、風(fēng)險分析是否全方位的考慮等評價標(biāo)準。

（3）醫(yī)保基金的控制活動評價標(biāo)準

醫(yī)保工作是否有業(yè)務(wù)流程圖、工作制度、崗位職責(zé)，是否實現(xiàn)信息化管理以及對醫(yī)保數(shù)據(jù)的詳細分析，醫(yī)保基金是否納入全面預(yù)算管理并有完善的預(yù)算考核、評價機制，醫(yī)保基金是否納入績效管理中等評價標(biāo)準。

（4）醫(yī)保基金的信息與溝通評價標(biāo)準

醫(yī)院是否成立專門的信息化建設(shè)小組，是否有能力維護信息系統(tǒng)安全及相關(guān)科室需要的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，是否能根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要更新系統(tǒng)，是否建立信息溝通機制以及投訴的有效處理，是否建立患者滿意度調(diào)查等評價標(biāo)準。

（5）醫(yī)保基金的內(nèi)部監(jiān)督評價標(biāo)準

醫(yī)院是否有完善的監(jiān)督機制，并對醫(yī)保基金及相關(guān)工作人員實施有效監(jiān)督，是否有完整的監(jiān)督報告以及缺陷整改措施和責(zé)任追究制，是否納入績效考核等評價標(biāo)準。

醫(yī)保的業(yè)務(wù)流程、預(yù)算、風(fēng)控點、監(jiān)督、評價是一個不可分割的有機綜合體，既相互獨立又相互牽制，是內(nèi)控管理中不可或缺的組成部分，需要各相關(guān)部門共同努力來完成，各部門不僅要分工明確，各盡其責(zé)，還要協(xié)同一致，達成同一奮斗目標(biāo)，對工作先進行一次自我評價，形成自我約束、自我監(jiān)督的氛圍，共同實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，用有限的資源實現(xiàn)價值最大化。

（二）組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，建立獎罰機制

醫(yī)保基金內(nèi)控管理工作的有效實施取決于工作人員的綜合能力和素養(yǎng)，醫(yī)院不僅要開展醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，還要開展對員工業(yè)務(wù)知識及職業(yè)素養(yǎng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，樹立風(fēng)險管理理念，讓全體員工充分意識到內(nèi)部制度建設(shè)的重要性，鼓勵全體員工積極參與內(nèi)控制度的建設(shè)。形成醫(yī)院文化，避免價值觀影響醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)重視人力資源的管理，建立激勵與約束機制，實施方案需以評價結(jié)果作為重要依據(jù)，精神層面與物質(zhì)層面獎罰相結(jié)合，提升員工的積極能動性，培養(yǎng)和引進人才相結(jié)合，加強醫(yī)院文化建設(shè)，營造一個良好的人文環(huán)境，提高醫(yī)院的軟實力。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保障是民生工程，關(guān)系到廣大民眾的切身利益，醫(yī)院要積極做好醫(yī)療保障制度的對接工作，實現(xiàn)醫(yī)療保險的多重保障功能，還要隨著新醫(yī)保政策不斷更新完善醫(yī)保基金內(nèi)控管理，保障醫(yī)保基金在院運行更加公平、安全、有效，充分發(fā)揮醫(yī)院的公益性特點。