目標導向護理在肺癌患者術后肺功能恢復中的實踐與探索

葉海兵

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

在全世界所有惡性腫瘤中，肺癌的發病率和死亡率均位居第一，是整個人類社會健康的重要威脅。在我國，肺癌的發病率也呈現逐年上升的趨勢，且人口趨向老齡化，加上肺癌確診時大多已中、晚期，故而改善老年肺癌患者的治療療效及預后至關重要[1]。肺癌的臨床治療包括手術、化療、放療及綜合治療，而其中手術治療是肺癌最重要的首選治療策略。近些年來，電視胸腔鏡技術（VATS）發展非常迅速，已經在臨床有了非常廣泛的應用，且有逐漸取代開胸手術的趨勢[2]。

單肺通氣（OLV）是肺癌手術中常用的一種通氣策略，OLV過程中患者的正常生理機能改變，可導致肺泡過度膨脹、萎縮、肺組織炎癥反應等不良結果，嚴重影響患者預后[3]。加速康復外科（ERAS）理念在臨床圍手術期中已有廣泛應用[4]，而護理策略在ERAS中扮演著非常重要的作用。本研究即主要旨在探討目標導向護理策略對VATS治療的老年肺癌患者術后肺功能恢復、并發癥及預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2017年1月至2020年1月在我院接受手術治療的144例老年肺癌患者作為研究對象。入組患者采用隨機數表法隨機分為兩組，分別為觀察組（目標導向護理組）和對照組（常規護理組）。入選標準：（1）年齡65～80周歲老年患者；（2）單側病變手術者；（3）病理結果確診為肺癌患者；（4）美國麻醉師協會（ASA）分級II～III級；（5）術前未接受放化療治療；（6）擬行胸腔鏡手術者；（7）術后至少隨訪一周。排除標準：（1）一周內出現肺部感染者；（2）伴心肝腎等重要臟器功能不全者；（3）伴其他系統惡性腫瘤；（4）伴遠處轉移等手術禁忌者；（5）行開胸手術者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署研究相關知情同意書。

1.2研究方法入組患者手術均由同一手術、麻醉小組完成。患者入手術室后，構建外周靜脈通路，行橈動脈穿刺連接FloTrac/Vigileo監測系統，監測患者每搏量變異度(SVV)、心指數（CI）、平均動脈壓（MAP），頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓（CVP）。兩組麻醉誘導方案一致，簡述如下：咪達唑侖（0.03mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、舒芬太尼（0.5ug/kg）、羅庫溴銨（1.0mg/kg），纖支鏡引導下雙腔支氣管插管，行正壓機械通氣。麻醉維持方案簡述如下：丙泊酚泵注（4～6mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.1～0.3ug/kg/min），BIS值維持在40～60之間。

入組患者依據護理方案的不同，分為對照組（常規護理）和觀察組（目標導向護理）。對照組患者予常規護理，遵醫囑生命體征監測、靜脈通路建立、血壓、脈氧監測保障。觀察組患者予目標導向護理，包括：（1）術前個體化宣教：術前由手術室巡回護士床邊訪視、全面評估、個體化宣教、心理疏導、術前飲食指導，建立手術信心。（2）術中人性化護理：手術室調節適宜溫度、濕度，做好術中保溫護理，監測患者體表及輸液溫度，補液量依據患者個體化需求調整，嚴格控制老年患者補液總量。（3）麻醉蘇醒期護理：遵醫囑行個體化疼痛評估，予患者個性化、多模式鎮痛，給藥后嚴密觀察、評估藥效。（4）術后跟蹤指導：術后對患者進行跟蹤隨訪，協助、指導早期營養攝入，早期進食，積極預防、及時處理可能相關并發癥，嚴防各種醫療不良事件發生。

觀察指標簡述如下：（1）兩組患者基線資料，包括性別、年齡、BMI、麻醉ASA分級、吸煙史及并存基礎疾病（糖尿病、高血壓、冠心病）；（2）手術相關指標，包括手術方式、胸腔鏡孔、OLV、手術、麻醉時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、尿量、去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時間；（3）術前、術后7d時炎癥（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫相關指標（包括CD3+、CD4+、CD8+細胞比例及CD4+/CD8+）；（4）術前、術后7d時兩組患者的肺功能相關指標包括FEV1、FEV1/FVC及MVV；（5）術后并發癥，包括惡心嘔吐、心律失常、深靜脈血栓、低氧血癥、肺不張、肺部感染及譫妄。

1.3統計學方法數據統計分析采用SPSS19.0、Graphpad 8.0軟件。以均數±標準差（±s）或百分數（%）形式表示計量和計數資料，組間比較采用t檢驗、卡方（X2）或Fisher精確檢驗。P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1基線資料本研究共納入144例研究對象，其中觀察組68例，對照組76例。兩組患者基線資料包括性別、年齡、BMI、麻醉ASA分級、吸煙史及并存基礎疾病（糖尿病、高血壓、冠心病），組間比較均無統計學差異（P>0.05）。

2.2手術相關指標兩組患者的手術方式、胸腔鏡孔、OLV時間、手術時間、麻醉時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、尿量組間比較均無顯著性差異（P>0.05）；觀察組患者的去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時間均顯著低于對照組患者（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.3術前、術后炎癥及免疫相關指標兩組患者術前炎癥（包括TNF-α、IL-2、IL-6）及免疫指標（包括CD3+、CD4+、CD8+細胞比例及CD4+/CD8+）均無統計學差異（P>0.05）；術后7d時，觀察組患者的TNF-α、IL-6及CD8+細胞比例均顯著低于對照組（P<0.05），而CD4+細胞比例及CD4+/CD8+則顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后7d炎癥及免疫相關指標比較

2.4術前、術后肺功能比較兩組患者術前肺功能相關指標均無顯著性差異（P>0.05）；而術后7d時，觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后7d肺功能指標比較

2.5術后并發癥兩組患者惡心嘔吐、心律失常及深靜脈血栓發生率無顯著性差異（P>0.05）；而觀察組患者的低氧血癥、肺不張、肺部感染及術后譫妄發生率顯著低于對照組患者（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術后7d內并發癥比較（例，%）

3 討論

隨著發病率增加及人口老齡化，接受胸腔鏡手術的老年肺癌患者呈逐年上升的趨勢，而在肺癌根治手術中，OLV通氣策略最為常用[5]。老年患者身體機能本身就有所下降，肺功能降低，加上麻醉過程中腦循環調節功能下降，氧供減少，故而OLV期間易發生低氧血癥，從而導致腦功能受損[6]。此外，研究指出OLV通氣是導致、加重急性肺損傷的重要因素，從而嚴重影響患者預后[7]。圍術期的液體輸入量是影響預后的一個重要因素，液體輸入過量可致術后肺水腫發生率升高，而液體輸入不足又可致血容量不足，心腦灌注不夠，故而液體輸入的平衡非常重要[8]。ERAS在臨床胸腔鏡手術中已有了非常廣泛的應用，而在ERAS理念中，護理干預策略在其中扮演著至關重要的角色[9]。

本研究即探討目標導向護理與傳統護理策略在胸腔鏡手術的老年肺癌患者中的治療效果，結果發現目標導向護理組患者去氧腎上腺素使用、液體總量及總住院時間均顯著低于對照組患者，而兩組手術方式、手術時間、胸腔鏡孔、麻醉時間等與術后肺功能恢復無統計學意義。此外，比較兩組患者術前、術后7d的肺功能指標，結果提示術后7d時觀察組患者肺功能優于對照組，表現為FEV1、FEV1/FVC、MVV值均顯著高于對照組。另外，兩組患者術后并發癥比較結果顯示觀察組患者的低氧血癥、肺不張、肺部感染發生率顯著低于對照組患者。結合這些結果，本研究發現目標導向護理相較于傳統護理策略，能夠顯著促進老年肺癌患者術后肺功能恢復及改善預后。考慮這可能與目標導向護理組患者的術中液體輸入量顯著低于對照組患者有關。目標導向護理能夠有效地改善患者的心輸出量，維持心臟負荷量，保持微循環灌注，維持組織氧供需平衡，有利于患者術后復蘇、康復及預后[10]。

比較兩種護理策略對患者圍術期炎癥反應的影響，結果發現術后7d時，目標導向護理組患者TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組。TNF-α是炎癥反應過程中較早出現的一種非常重要的炎性因子，能夠調節其他組織代謝活性、促進其他細胞因子合成及釋放[11]。IL-6則是炎性反應的重要促發劑，其能誘導B細胞分化、產生抗體[12]。本研究結果表明目標導向護理下患者炎癥反應的發生顯著低于常規護理組，目標導向護理能夠更好的控制圍術期患者機體的炎癥反應，進而降低術后并發癥發生率，促進術后肺功能的恢復，發揮重要臟器保護功能。此外，比較兩組患者的免疫狀況，結果提示目標導向護理組患者CD4+細胞比例、CD4+/CD8+顯著高于對照組，而CD8+細胞比例則低于對照組，提示目標導向護理組患者的術后機體免疫狀態明顯優于傳統補液組。

綜上所述，目標導向護理可促進老年肺癌患者術后肺功能恢復，改善患者預后。