基于多學(xué)科團隊合作的吞咽-攝食管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

周南香，任震晴，于小敏，何 英，劉美華，吳玉琴

（1.泰州市人民醫(yī)院 康復(fù)科；2.泰州市人民醫(yī)院 護理部；3.泰州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

腦卒中后吞咽障礙（Post-stroke Dysphagia,PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%[1]，國外文獻(xiàn)研究吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)80%[2]，嚴(yán)重影響患者的身心康復(fù)。國內(nèi)對吞咽障礙的管理都是集中在吞咽功能篩查、康復(fù)訓(xùn)練等某一方面的干預(yù)措施或臨床經(jīng)驗[3,4]，針對腦卒中吞咽障礙如何進行動態(tài)攝食管理的研究較少[5]。臨床中醫(yī)務(wù)人員對患者攝食管理意識薄弱[6]。我院于2020年4月在護理部牽頭下開展了基于多學(xué)科團隊合作的腦卒中吞咽障礙患者吞咽-攝食管理模式，旨在對康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科PSD患者進行規(guī)范化、系統(tǒng)化、同質(zhì)化吞咽-攝食管理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1研究對象選擇2020年5月～2021年12月泰州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科60例腦卒中后吞咽障礙住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年第4屆全國腦血管疾病會議修訂的腦卒中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）年齡20～80歲；（3）意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染；（4）能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令，簡易智力測試量表(Abbreviated Mental Test Scale，AMT)評分>7分；（5）病程<4周；（6）不伴有理解困難、癡呆、嚴(yán)重心腦腎功能不全及精神病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時已存在肺部感染；（2）有嚴(yán)重的精神或認(rèn)知障礙拒絕合作者；（3）有視、聽力障礙者。60例研究對象中，男性44例，女性16例，年齡26～78歲。腦出血12例，腦梗死48例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會臨床醫(yī)學(xué)研究審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組吞咽障礙患者常規(guī)護理，兩組患者入院第1天均由護士采用洼田飲水試驗篩查，護士每周進行2次容積黏度測試（volume-viscosity swallow test,V-VST）評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇食物形態(tài)和量，指導(dǎo)患者經(jīng)口進食，對于不能經(jīng)口進食患者繼續(xù)采用留置胃管進行鼻飼。入組患者均進行常規(guī)康復(fù)治療和訓(xùn)練：口、唇、舌及顏面等肌肉運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、冰刺激，共20 min/次，每日2次。針灸刺激，15 min/次，每日2次。低頻電刺激，20 min/次，每日1次。6d/周，14d為1個療程。

1.2.2 試驗組采用吞咽-攝食管理模式多學(xué)科小組進行干預(yù)，具體如下：

（1）收集吞咽障礙患者攝食管理中存在的問題。通過檢索文獻(xiàn)，查閱病歷，訪談臨床醫(yī)護人員，發(fā)現(xiàn)問題：1）臨床醫(yī)護人員對腦卒中吞咽障礙患者的攝食管理意識薄弱、人力資源不足、缺乏管理經(jīng)驗等。2）神經(jīng)內(nèi)科常用的洼田飲水試驗評估簡單易行，但缺乏特異性，準(zhǔn)確性差，對指導(dǎo)進食的作用有限。3）目前腦卒中吞咽障礙患者主要攝食途徑有經(jīng)口進食、間歇經(jīng)口置管進食、留置鼻胃管注食。各種攝食方法各有適應(yīng)癥和優(yōu)勢，臨床使用缺乏整合。4）臨床醫(yī)護人員無專項培訓(xùn)，對吞咽障礙營養(yǎng)問題未關(guān)注，攝食方法選擇單一且保守、不利于吞咽功能恢復(fù)和肺部感染恢復(fù)。

（2）成立專項小組，制訂攝食管理方案。護理部牽頭成立專項小組，由康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科成立以護理為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊。項目負(fù)責(zé)人為護理部分管主任1名；成員包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名、康復(fù)治療師2名；神經(jīng)內(nèi)科護士長1名、護士1名；營養(yǎng)師1名。小組成員針對上述問題，查閱指南、文獻(xiàn)，根據(jù)實際工作情況，反復(fù)試驗、反饋、調(diào)整，最終確定腦卒中吞咽障礙患者攝食管理方案。

（3）組織培訓(xùn)。康復(fù)科護士長制定培訓(xùn)計劃，對康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科護士進行專項培訓(xùn)。講解腦卒中吞咽障礙患者攝食策略實施的目的、流程及具體方法，量化食物稠度進行吞咽功能評估的具體操作方法，演示各種稠度食物的調(diào)配，間歇性置管注食的操作方法及技巧，以及進行營養(yǎng)熱卡的計算培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行模擬案例討論及操作考核。

（4）吞咽-攝食管理方案實施。1）食物稠度及一口量評估；護士使用V-VST容積粘度測試，確定進食風(fēng)險和安全性，評估一口量。2）具體進食干預(yù)方法。洼田飲水試驗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級吞咽障礙患者根據(jù)V-VST評估結(jié)果選擇食物稠度和一口量，使用增稠劑，制訂各種稠度的液體和固體食物，由康復(fù)治療師和護士指導(dǎo)病人進行攝食訓(xùn)練，時間15 min，每天3次，根據(jù)患者病情，可適當(dāng)增加或減少時間；經(jīng)評估患者不能經(jīng)口進食，護士給予間歇經(jīng)口置管攝食；評估后不能經(jīng)口進食且對間歇經(jīng)口置管攝食不能耐受者，給予留置胃管鼻飼。3）營養(yǎng)干預(yù)。護士48小時內(nèi)進行營養(yǎng)篩查，當(dāng)NRS-2002≥3分，營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)患者性別、年齡、身高、體重、活動量對患者每日所需熱量進行估算，根據(jù)患者病情對患者的進食種類進行調(diào)整。4）動態(tài)評價。護士每周2次應(yīng)用VVST評價患者進食效果和吞咽功能，調(diào)整攝食方案。5）追蹤落實。護士長督查患者攝食措施落實情況；營養(yǎng)師床邊督查患者的進食種類、目標(biāo)能量攝取及營養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)治療前和治療后（治療4周后），分別從FOIS[8]、誤吸發(fā)生情況、鼻胃管拔除率對2組患者治療前、后的吞咽功能進行評價。

1.3.1 FOIS評分根據(jù)患者經(jīng)口進食情況，采用FOIS對患者的吞咽功能進行分級評定。1級：不能經(jīng)口進食；2級：依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體；3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4級：完全經(jīng)口，但只可吃單一食物；5級：完全經(jīng)口進食，食物可以多樣，需要特殊準(zhǔn)備，如切成小塊或調(diào)成濃汁等；6級：完全經(jīng)口進食，食物無需特殊準(zhǔn)備，但某些特殊的食物不能進食；7級：完全經(jīng)口進食，無任何限制。將1級評為1分，2級評為2分，以此類推，觀察患者治療前后的FOIS評分均值變化。級別（評分值）越高說明吞咽功能越好[8]。

1.3.2 采用V-VST評估患者適合的食物稠度和一口量，動態(tài)評估患者吞咽安全性及有效性問題。發(fā)生嗆咳、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降>3%則被視為存在吞咽安全問題，出現(xiàn)食物外溢、口咽部殘留、分次吞咽等被視為吞咽功能下降。通過觀察是否有嗆咳和發(fā)音異常，評價患者吞咽是否存在誤吸。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 26.0版統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后FOIS等級例數(shù)及評分均值比較治療后2組患者的FOIS吞咽功能評分均值較組內(nèi)治療前明顯增加（P<0.01），且試驗組的FOIS評分均值明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后FOIS等級例數(shù)及評分均值比較

2.2兩組患者治療前后誤吸發(fā)生情況比較對照組常規(guī)治療后嗆咳發(fā)生率由治療前的83.33%，降至36.67%，發(fā)音異常發(fā)生率由36.67%下降至13.33%，患者吞咽功能有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。試驗組患者治療4周后，嗆咳和發(fā)音異常的發(fā)生率均下降至0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后，2組嗆咳和發(fā)音異常發(fā)生率的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表2 兩組患者治療前后誤吸發(fā)生情況比較（例）

2.3兩組患者治療后鼻胃管拔除率比較治療后試驗組30例患者鼻胃管拔除，拔除率為100.00%。對照組8例鼻胃管拔除，拔除率為26.67%，2組鼻胃管拔除率比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不利于患者營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致患者誤吸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。早期識別及管理腦卒中后吞咽障礙患者對控制疾病進展、改善病情有重要的臨床意義。國外對于卒中后吞咽障礙的管理較為規(guī)范且專業(yè)，部分醫(yī)院甚至有吞咽障礙護理專家職位。我國對于卒中后吞咽障礙干預(yù)起步較晚，且存在較多管理不足之處，已成為臨床關(guān)注的重點之一。

本文研究結(jié)果顯示：實施多學(xué)科團隊合作吞咽-攝食管理模式治療后，2組患者嗆咳和發(fā)音異常的發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），在治療后，對照組仍有嗆咳和發(fā)音異常發(fā)生，分析認(rèn)為，常規(guī)腦卒中后干預(yù)評估人員較為單一，且臨床中醫(yī)務(wù)人員對患者攝食管理意識薄弱[6]，護理人員缺乏相關(guān)知識，在護理時專業(yè)性、靈活性不足，出現(xiàn)過早拔管或進食食物性狀不合適導(dǎo)致患者進食誤吸，口腔內(nèi)食物滯留，進食時間延長；對部分患者評估后未進行攝食繼續(xù)追蹤，環(huán)節(jié)缺失，進食速度快或一口量掌握不好，易導(dǎo)致患者嗆咳和發(fā)音異常。多學(xué)科合作的吞咽-攝食管理可減少病人嗆咳和發(fā)音異常發(fā)生率，分析原因有以下幾方面：（1）在正式攝食訓(xùn)練前，康復(fù)治療師和護士對患者進行了吞咽功能評估，了解其吞咽情況，由康復(fù)治療師、營養(yǎng)師及護士共同為病人制定針對性的個體化飲食計劃，避免不安全性狀食物的攝入；（2）患者評估后攝食指導(dǎo)是由康復(fù)治療師和護士共同在床旁進行，通過指導(dǎo)進食體位、進食過程中正確的吞咽、攝食方法避免嗆咳、誤吸的發(fā)生。（3）隨著吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練措施的實施，腦卒中患者聲門下呼吸道壓力可逐漸恢復(fù)，喉閉合功能得以重建，改善了患者吞咽功能，進而降低了嗆咳和發(fā)音異常等病人誤吸的發(fā)生風(fēng)險。

治療后，2組患者的FOIS吞咽功能評分均值較組內(nèi)治療前明顯增加（P<0.01），試驗組的FOIS評分均值明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者胃管拔除率100%。使用多學(xué)科吞咽-攝食管理模式，對吞咽障礙患者進行正確的篩選、評估，使患者順利拔除胃管，選擇規(guī)范化的攝食康復(fù)方案，經(jīng)口進食，可反復(fù)強化對病人舌肌、口和面頰的刺激，提高咽部肌群協(xié)調(diào)性與靈活性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)，重組殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能與正常的吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢復(fù)，且在攝食過程中，以患者為中心，護士為主導(dǎo)，注重吞咽-攝食過程中的信息反饋，多學(xué)科團隊重新評估及動態(tài)調(diào)整，有利于提高患者的治療依從性及配合度，提高康復(fù)治療效果，進而提高吞咽障礙患者生存質(zhì)量。

4 結(jié)語

多學(xué)科團隊合作模式綜合了各學(xué)科的資源優(yōu)勢，共同制訂并及時調(diào)整治療護理方案，使患者得到及時治療，對患者吞咽功能康復(fù)有利，減少了誤吸的發(fā)生，降低了吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本研究重點關(guān)注多學(xué)科合作的吞咽-攝食管理模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的影響，對患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、肺部感染的發(fā)生率等方面的影響今后需做進一步臨床研究。