圈套器牽引輔助ESD治療胃間質瘤的臨床研究

楊發俊,程衛杰,陳偉生,袁楚明（廣東省揭陽市人民醫院,廣東 揭陽 522021）

胃間質瘤是一種具有多向分化潛能的原始間質干細胞及潛在惡性生物學行為的腫瘤，胃腸道間質瘤的發病率約1/10萬-2/10萬，發病位置以胃底賁門部最為常見[1]。目前，內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）被認為是一種比胃切除術微創的治療早期胃癌的方法，無論腫瘤的大小和位置如何，ESD都可以實現整塊邊緣陰性切除。然而，ESD操作過程中極易受到病灶大小以及位置等因素的影響，導致視野范圍受限[2]。目前，為了保證手術中視野的清晰度，圈套器牽引逐漸應用到ESD中，而且內圈套器牽引過程中可以轉換方向[3]。本研究選取了22例胃間質瘤患者，從而探究圈套器牽引輔助ESD治療胃間質瘤的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月-2022年2月于我院治療的胃間質瘤患者22例，其中男性患者10例，女性患者12例，平均年齡為（61.39±9.03）歲。納入標準：所有患者均符合胃間質瘤診斷標準；腫瘤直徑均低于3cm；患者臨床資料完整準確，且無禁忌證和其他身體疾病；所有研究對象均已簽署知情同意書。排除標準：腫瘤直徑大于3cm；患有嚴重的心腦血管疾病；凝血功能障礙者；腫瘤發生轉移者；不能配合完成本次試驗者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 試驗分組 將上述22例胃間質瘤患者隨機分為試驗組（n=11）和對照組（n=11）兩組，其中對照組患者采取傳統ESD治療，試驗組患者則通過圈套器牽引輔助ESD治療。

1.2.2 ESD治療 術前使用超聲內鏡或UM-S30-25R導管超聲探頭檢測腫瘤的來源層、大小（最大直徑）、形狀（圓形、橢圓形、不規則）、內部回聲、浸潤邊界、范圍和深度。通過腹部計算機斷層掃描評估腫瘤的位置、生長方式（腔內/腔外）、側面生長或遠處轉移的可能性。無手術禁忌證的患者均進行全身麻醉，術中監測生命體征及血氧飽和度。在內鏡下直接識別病灶后，用Dual刀在病灶周圍做標記點，用注射針提起上覆黏膜，然后在標記點周圍用Dual刀切開黏膜并逐層剝離出瘤體。待病灶切除后，術中出血用熱活檢鉗或氬氣等離子體凝固。所有ESD均在二氧化碳吹入的情況下進行。測量所得標本，然后在30分鐘內用10%福爾馬林固定進行組織病理學評估。

1.2.3 圈套器牽引輔助ESD治療 ESD的具體操作同1.2.2。其中當剝離黏膜層的過程中存在視野暴露困難時，就可以通過圈套器對其進行牽引，在鏡身外推送圈套器，將圈套器掛在組織夾兩臂中間，縮小圈套器，在直視下將圈套器進鏡，在病變黏膜層固定圈套器。操作者通過推拉外圈套器套管，對牽引方向進行轉換，暴露手術視野，對腫瘤組織進行剝離[4]。

1.3 觀測指標

1.3.1 手術情況 統計兩組患者手術所需時間、術中出血量以及病灶完整切除率。

1.3.2 術后并發癥 統計兩組患者術后并發癥發生率，包括術后發熱、遲發性出血和遲發性穿孔。

1.3.3 術后病理情況 根據組織病理學結果，評估兩組患者術后病理情況，危險度分為極低危、低危、中危和高危。

1.4 統計學方法 本研究中數據全部采用SPSS20.0統計分析軟件進行處理；計量資料采用“均數±標準差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析或者重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 試驗組患者手術所需時間和術中出血量均顯著低于對照組；且試驗組患者病灶完整切除率為100.00%，而對照組僅為81.82%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(,n)

表1 兩組患者手術情況比較(,n)

2.2 術后并發癥 試驗組患者術后并發癥總發生率為9.09%，而對照組則為36.36%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.3 術后病理情況 兩組患者術后病理情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后病理情況比較[n(%)]

3 討論

胃間質瘤作為最常見的一種胃部腫瘤，其表現通常具有隱匿性。該病單獨出現時通常無癥狀。但當合并急性胃炎、胃十二指腸潰瘍，或腫瘤較大并出現淺表潰瘍時，可出現腹痛、腹脹、貧血、黑便等癥狀。位于胃底的胃間質瘤約占60%，多發于中老年，無性別差異。所有胃間質瘤均有惡性潛能，即使是較小的間質瘤也有轉移和復發的風險，而胃間質瘤的惡性程度隨著腫瘤直徑的增大而增大，因此完全切除至關重要[5]。由于手術切除創面大，并發癥發生率高，術后恢復時間長，住院費用高，患者生活質量較差，患者更傾向于內鏡下微創切除，內鏡切除是治療胃間質瘤的首選，特別是ESD技術。

ESD最初是作為內鏡下切除淺表胃癌的一種策略，逐漸被證實是切除胃間質瘤的一種可行且安全的治療方法。該方法具有整塊切除率高、效率高、不良事件相對較低的特點。大量研究證實，ESD切除小胃間質瘤是一種有效的方法，恢復快，預后好。然而，胃間質瘤的完整整塊切除仍然是目前面臨的一個巨大的挑戰。此外，狹窄的操作空間可能導致內鏡顯示不良，從而使ESD在技術上具有挑戰性。關于ESD治療胃間質瘤的安全性、有效性和遠期結果仍存在爭議。因此，筆者開展了這項研究以評價ESD治療胃間質瘤的安全性和有效性。良好手術視野是確保內鏡黏膜下剝離術治療黏膜層腫瘤病灶安全的首要前提，可以降低術中出血等并發癥發生風險，牽引技術可為手術提供良好視野，可使醫生對病灶進行安全剝離與切割[6]。

圈套器牽引技術應用到的組織夾能夠在活檢鉗通道中進行開閉，同時還能在直視條件下將其送入到人體中，大大提高了操作安全性，降低了對胃部黏膜的損傷程度。本研究結果表明，試驗組患者手術所需時間和術中出血量均顯著低于對照組；且試驗組患者病灶完整切除率和術后并發癥總發生率分別為100.00%和9.09%，而對照組病灶完整切除率和術后并發癥總發生率分別為81.82%和36.36%，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，兩組患者術后病理情況比較，差異無統計學差異。同樣有研究表明[7]，在治療胃間質瘤時，術后并發癥遲發性穿孔是ESD的主要并發癥，臨床調查顯示，ESD遲發性穿孔的發生率為0%-20%，本研究中兩組患者出現遲發性穿孔率比較，差異有顯著意義，穿孔主要發生在深部MP層腫瘤，其中一種可能的解釋是，源于較深MP層的巨大腫瘤通常與漿液層緊密粘附，并突出到腹腔。大約有28.0%的病例均為操作過程中引發的人工穿孔，因此需要完整切除腫瘤體，無法保持胃壁的完整性。首先，圈套器牽引輔助ESD治療胃間質瘤能夠大大降低穿孔的發生率，且患者能夠在治療后短時間內愈合，無后遺癥[8]。并且，在本研究中，試驗組患者術中出血量少，病灶完整切除率高，這是因為試驗組切除范圍合適，盡可能保留正常的胃結構。這對胃功能幾乎沒有影響，而且患者可以有更好的生活質量，這也是圈套器牽引輔助ESD手術的重要優勢。其次，圈套器牽引輔助ESD在定位腫瘤上更準確。ESD技術有時很難在沒有圈套器牽引輔助下準確定位腫瘤，這可能會導致切除更多正常胃組織，特別是對于突出于胃腔的腫瘤，ESD技術更難將腫瘤與正常胃組織區分開來，也增加了術后胃功能障礙的可能性。

綜上所述，圈套器牽引輔助ESD治療胃間質瘤的臨床效果顯著，可顯著提高病灶完整切除率，降低并發癥發生率，值得臨床推廣使用。總之，圈套器牽引輔助ESD是一種安全有效的切除胃間質瘤的方法。此外，技術熟練程度和腫瘤位置的強弱影響整體切除率和不良事件的發生。內鏡下的謹慎操作和對不良事件的及時反應對患者的預后有很大的幫助。對于形狀不規則的腫瘤和MP層深部的腫瘤，圈套器牽引輔助ESD是可行的。