全腹腔鏡vs開放手術治療直腸癌的效果、安全性及遠期生存分析

劉華彬（天津市靜海區醫院,天津 301600）

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，多見于年齡40-80歲的人群，好發于男性[1]。新近的全球流行病學數據顯示，2020年全世界直腸癌新發病例為732,210例，死亡339,022例，分別占全部惡性腫瘤發病率和死亡率的3.5%和3.8%[2]。直腸癌早期并無明顯的臨床癥狀，但部分患者會出現便意頻繁、排便習慣改變等情況，或者排便前肛門具有下墜感和里急后重等情況，而上述癥狀大多無特異性，因而容易被患者忽略，而出現便血甚至腸梗阻等癥狀時大多已發展為晚期，預后較差[3]。目前，早期直腸癌根治方法包括TLRC[4]、OARC手術方式，不同的手術方式往往針對不同的患者并有著各自的優缺點，在手術復雜程度、安全性、對免疫功能的影響及預后方面存在一定的差異[5-6]。本文選擇我院2015年1月-2020年12月采用不同手術方法治療的60例直腸癌患者為對象，比較TLRC和OARC的臨床效果，分析每種手術方法的安全性及對患者免疫功能和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月-2020年12月采用不同手術方法治療的60例直腸癌患者為對象，根據手術方法將患者分成對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標準：①經臨床檢查證實為直腸癌，包括結直腸鏡、CT等；②患者體質量不同程度降低，具有腹痛和糞便性狀、大便習慣改變等情況；③同意接受TLRC、OARC治療。排除標準：①機體狀態欠佳；②具有癌細胞轉移的情況；③臨床資料不完善。對照組男性18例，女性12例；年齡43-75歲，平均（60.27±5.21）歲；腫瘤大小1-4cm，平均（3.50±1.23）cm。觀察組男性19例，女性11例；年齡42-75歲，平均（60.19±5.17）歲；腫瘤大小1-5cm，平均（3.46±1.10）cm。兩組基線數據比較，P＞0.05。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組：于患者下腹部切開，逐層游離，顯露患者的病灶部位，直視下切除病變組織，逐漸游離直腸并仔細清理淋巴結，縫合切口[7]。觀察組：患者取截石位，全麻，常規鋪巾消毒，于臍下1cm位置弧形切口，用15mmHg壓力建立氣腹；仔細檢查患者的腫瘤情況，主孔選在患者的腹部右下方麥氏點，隨后做副孔，置入Trocar，全面觀察患者的腹腔中組織情況，顯露患者的腸系膜后將乙狀結腸提起，用電切術將腹膜切開；游離患者的乙狀結腸腸系膜，仔細清除動脈根部，注意止血，松解患者的結締組織，游離到肛門近端后往兩側擴展，離斷直腸并隔離乙狀結腸，吻合殘端腸管，縫合切口并引流[8-9]。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術時間和肛門排氣時間，測量患者的術中出血量，術后24h用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛程度。檢測兩組患者治療前后血清CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比有無差異。對患者術后進行生存隨訪，觀察兩組死亡風險[10]。

1.4 統計學方法 研究數據應用統計學軟件SAS8.1完成處理，計量資料、計數資料分別用（）、（n,%）表示，差異性分別對應檢驗、χ2檢驗，生存分析采用log-rank檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期治療指標比較 觀察組圍手術期相關指標均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期治療指標比較()

表1 兩組圍手術期治療指標比較()

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組的并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 治療后不同時間點VAS疼痛評分 治療后觀察組和對照組不同時間點（術后2h、4h、8h、24h和48h）VAS疼痛評分見圖1，上述時間點觀察組VAS疼痛評分顯著低于對照組且有統計學差異（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清CD4+T淋巴細胞百分比 觀察組和對照組術前CD4+T淋巴細胞百分比分別為30.23±4.88(%)和29.76±4.44（%），差異無統計學意義（P＞0.05），而術后3天分別為26.32±3.89（%）和21.45±3.33(%)，觀察組術后顯著高于對照組且有統計學差異（P＜0.05），見圖2。

圖2 兩組治療前后血清CD4+ T淋巴細胞百分比散點圖

2.5 遠期生存比較 觀察組與對照組5年生存率分別為74.2%和63.8%，觀察組顯著高于對照組（HR=0.62，95%CI:0.25-0.97），差異有統計學意義（P＜0.05），見圖3。

圖3 兩組患者預后的生存曲線比較

3 討論

直腸癌（Rectal carcinoma）是常見的胃腸道惡性腫瘤，早期手術治療預后較好，但由于其部位比鄰肛門，對手術技巧和術后患者排便功能要求較高[1,11]。因此，其手術不但要求將腫瘤盡量完整切除，同時還要最大限度的保留術后肛門功能，不影響患者排便。TLRC是近年臨床提倡的微創術式，本文采用上述術式治療的效果優于開放手術，患者圍手術期等觀察指標均優于對照組，且24h疼痛程度明顯減輕，并發癥發生率3.33%明顯低于對照組的20.0%，說明上述術式的應用價值高[12]。

TLRC手術治療過程中，腹腔鏡鏡頭能到達患者的腸管深處，清晰地觀察患者的病灶組織與周圍組織情況，且腹腔鏡能使手術視野有效擴大，并增強了術野的清晰程度，醫生能多個角度的觀察患者腹腔內部，全方位了解患者病灶組織的實際情況，手術操作的準確度明顯提高[13-14]。TLRC屬于微創術式，手術操作對機體的創傷小，能更好地保護患者腹腔內的組織，避免手術對患者機體造成較大的創傷[15]；全腹腔鏡的應用使手術更便捷，且手術操作過程中無需顯露患者的內部臟器，且手術中出血量明顯減少[16-17]；超聲刀的使用明顯減輕了患者的疼痛程度，術后患者的應激反應輕，發生并發癥的風險明顯降低，可促進患者盡早恢復，同時觀察組與對照組5年生存率分別為74.2%和63.8%，觀察組顯著高于對照組（HR=0.62，95%CI:0.25-0.97），提示TLRC手術后患者遠期生存率更有優勢。同時研究還發現，觀察組CD4+T淋巴細胞百分比術后3天明顯優于對照組，提示腹腔鏡手術對患者術后免疫功能影響較低，有利于降低術后腫瘤復發和轉移風險。

綜上所述，TLRC治療直腸癌的效果優于OARC，患者的并發癥發生率低，手術更為安全，且腹腔鏡組術后遠期生存率優于對照組，可能與腹腔鏡手術本身創傷較小，對免疫功能的抑制較低有關。