2019年—2021年陜西省特藥目錄中抗腫瘤藥可及性研究

馬 悅 方 宇 馮劉欣 趙明月 彭 晉 姚雪林 姜明歡

（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院、藥品安全與政策研究中心 西安 710061； 2陜西省衛(wèi)生改革發(fā)展研究中心 西安 710061；3中國西部科技創(chuàng)新港藥物安全與監(jiān)控研究所 西安 712000；4西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部 西安 710004）

1 研究背景

醫(yī)療保險特殊藥品（以下簡稱特藥）指治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品[1]。2017年9月，陜西省發(fā)布《關(guān)于省級醫(yī)療保險特殊藥品管理有關(guān)問題的通知》[2]，首次將利拉魯肽等36種國家談判藥品及埃克替尼等7種常規(guī)乙類藥品共計43種藥品納入陜西省特藥管理范圍。此后根據(jù)醫(yī)保基金支付能力和參保人員用藥需求，每年對特藥目錄進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。截至2021年4月，陜西省特藥目錄中共有126種藥品，包括95種國談藥品和31種常規(guī)乙類藥品。

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及居民疾病譜的變化，癌癥等非傳染性疾病成為威脅全民健康的主要因素，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來，國內(nèi)外抗腫瘤創(chuàng)新藥品不斷上市，研發(fā)投入高，大多屬于專利或獨家藥品，高昂的價格使其在發(fā)展中國家面臨巨大的可及性障礙。陜西省每年的特藥目錄中，抗腫瘤藥品數(shù)量占比保持在50%左右，特藥實行“三定”管理（定責(zé)任醫(yī)師、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定零售藥店）。本研究聚焦陜西省特藥目錄中的抗腫瘤藥品，探討抗腫瘤藥品在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的可及性。

2 資料與方法

2.1 研究對象

2.1.1 數(shù)據(jù)來源。按季度提取陜西省藥械集中采購平臺相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括：藥品編碼、通用名、采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、劑型、醫(yī)保屬性、采購數(shù)量、采購金額等指標(biāo)。

2.1.2 研究對象。2019年—2021年陜西省每年特藥目錄中共有的31種抗腫瘤藥品，包括20種國談藥品和11種常規(guī)乙類藥品（以2020版醫(yī)保目錄屬性為準(zhǔn)），其中9種為注射劑，22種為口服常釋劑型（膠囊劑或片劑）。

2.1.3 研究機(jī)構(gòu)。陜西省10個地市的146家特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)省會城市及地理位置差異，分為西安、關(guān)中（咸陽、寶雞、渭南和銅川）、陜北（榆林和延安）和陜南（漢中、安康和商洛）四個樣本地區(qū)，各地區(qū)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為52家、46家、15家和33家。其中，西安市的7家眼科及中醫(yī)專科醫(yī)院不符合抗腫瘤藥銷售條件予以剔除。在計算藥品可獲得性時，由于榆林市、咸陽市的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定為二級以上所有公立醫(yī)院，難以精確計算其總數(shù)，未納入計算范圍。

2.1.4 研究時間。2019年1月1日—2021年12月31日。

2.2 研究指標(biāo)

本研究中，特藥目錄中抗腫瘤藥的可及性從可獲得性和藥品利用情況兩個維度進(jìn)行綜合評估，指標(biāo)具體含義如下。

2.2.1 可獲得性。可獲得性=（某特藥可獲得的定點醫(yī)院數(shù)量/該地區(qū)定點醫(yī)院的總數(shù)）×100%。

2.2.2 藥品利用情況。藥品利用情況主要以采購金額、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）及限定日費用（Defined Daily Drug Cost, DDDc）為指標(biāo)進(jìn)行衡量。DDDs是世界衛(wèi)生組織開發(fā)的用于評價藥實際消耗量及變化趨勢的指標(biāo)， DDDs越大，表明藥品使用頻率越高[3]。

藥品每日的DDDs=（藥品某季度的采購數(shù)量×規(guī)格×轉(zhuǎn)換系數(shù))/DDD/季度天數(shù)（按照每季度90天計算）。其中DDD為各藥品的限定日劑量，根據(jù)《藥品的解剖學(xué)—治療學(xué)—化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量2022》或藥品說明書來確定[4]。DDDc表示患者每天使用某藥品所需的治療費用。DDDc=藥品某季度采購總金額/DDDs/季度天數(shù)（按照每季度90天計算）。

2.3 研究方法

使用Excel軟件對抗腫瘤藥品的原始采購數(shù)據(jù)進(jìn)行提取匯總。利用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，連續(xù)資料采用均值進(jìn)行描述，組間差異采用方差分析等進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 可獲得性

2019年—2021年，陜西省抗腫瘤藥品的可獲得性逐年提高。西安地區(qū)31種藥品的年均可獲得性為16.7%，顯著高于省內(nèi)其他地區(qū)（P=0.001）。陜北、關(guān)中及陜南地區(qū)的年均可獲得性分別為7.0%、9.8%和9.7%。各地區(qū)中，吉非替尼、貝伐珠單抗、培美曲塞、安羅替尼等藥品的平均可獲得性排名均比較靠前（見表1）。

表1 2019年—2021年各抗腫瘤藥品的可獲得性（%）

2019年—2021年，國談藥的年均可獲得性顯著高于常規(guī)乙類藥品（見表2），國談藥每年的可獲得性分別比常規(guī)乙類藥品高2.2%、5.2%和6.4%。注射劑的年均可獲得性顯著高于口服常釋劑型，注射劑每年的可獲得性分別比口服常釋劑型高2.5%、4.8%和8.4%。

表2 2019年—2021年不同類型抗腫瘤藥品可獲得性情況（%）

3.2 藥品利用情況

3.2.1 采購金額。2019年—2021年，陜西省抗腫瘤藥品的采購金額呈逐年增長趨勢，年均增長率為63.7%。2020年第二季度增幅較大，比上年同期同比增長74.1%，2020年比2019年同比增長92.4%（見圖1a）。

3.2.2 用藥頻度。2019年—2021年，抗腫瘤藥品的DDDs整體呈上升趨勢（見表3），年均增長率排名前五位的藥品分別為：阿扎胞苷、塞瑞替尼、吉非替尼、來那度胺和硼替佐米。其中，常規(guī)乙類藥品和國談藥的DDDs均有明顯增加，年均增長率分別為35.5%和22.7%。注射劑與口服常釋劑型的DDDs也均有顯著增長，年均增長率分別為15.1%和33.4%。

表3 2019年—2021年各抗腫瘤藥品的DDDs

2019年—2021年陜西省各地區(qū)抗腫瘤藥的DDDs均有較大增長（見圖1b），西安、關(guān)中、陜北、陜南的DDDs最大值分別為：5107.5、1769.8、844.1和1165.4，最小值分別為：804.7、103.0、162.9和117.0，分別增加：4302.8、1666.8、681.2和1048.4。西安地區(qū)抗腫瘤藥的DDDs顯著高于省內(nèi)其他地區(qū),年均占比為56.2%。

圖1 陜西省各地區(qū)抗腫瘤藥品采購金額、DDDs變化趨勢

3.2.3 藥品限定日費用。抗腫瘤藥品的DDDc在三年間整體呈下降趨勢，抗腫瘤藥品價格普遍較高，平均DDDc的范圍為77.4元—2107.3元（見表4）。

表4 各抗腫瘤藥品的DDDc（元）

4 討論

4.1 抗腫瘤藥品的可獲得性整體呈上升趨勢

2019年—2021年陜西省抗腫瘤藥品的可獲得性呈上升趨勢，抗腫瘤藥品的可獲得性與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度及醫(yī)療保障水平相關(guān)，除西安市以外的其他地區(qū)藥品可獲得性仍較低。2019年陜西省所有抗腫瘤藥品的可獲得性均在20%以下，隨著特藥保障政策的不斷落實，2021年吉非替尼和貝伐珠單抗的可獲得性已接近50%。

本文研究的20種國談藥中，貝伐珠單抗等8種藥品及安羅替尼等12種藥品分別于2019年和2020年成功談判續(xù)約，11種常規(guī)乙類藥品中吉非替尼等6種藥品進(jìn)入國家集采藥品目錄，這些藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的下降進(jìn)一步提高了藥品的可及性。隨著國談藥品“雙通道”管理機(jī)制的不斷推進(jìn)及公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的逐漸完善，一定程度上破解了國談藥品在公立醫(yī)院的使用障礙，國談藥品年均可獲得性增幅13.9%，顯著高于常規(guī)乙類藥品（9.2%），進(jìn)一步保障了腫瘤患者的臨床獲益。

4.2 抗腫瘤藥品的DDDs增幅較大

陜西省抗腫瘤藥品DDDs排名靠前的為吉非替尼、安羅替尼和奧希替尼等肺癌治療藥品。肺癌是我國惡性腫瘤發(fā)病首位的癌種[5]，80%—85%的患者為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），目前臨床常用的治療藥品包括選擇性表皮生長因子受體酪氨酸激酶（EGFR-TKI）抑制劑、間變性淋巴瘤激酶（ALK）抑制劑和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑。吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼等為EGFR-TKI抑制劑，克唑替尼和塞瑞替尼為ALK抑制劑，且亞洲NSCLC患者中EGFR基因突變概率遠(yuǎn)高于ALK基因，其相應(yīng)靶向藥品的使用頻率也較高，藥品DDDs增幅明顯。

部分成功續(xù)約的國談藥品擴(kuò)大了醫(yī)保支付范圍，如2020年安羅替尼和伊布替尼分別新增了軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤和華氏巨球蛋白血癥適應(yīng)癥，目標(biāo)患者人數(shù)增加，一定程度上導(dǎo)致藥品的DDDs增幅較大。此外，血液系統(tǒng)抗腫瘤藥品DDDs整體較低，可能與血液系統(tǒng)疾病發(fā)病率低于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)腫瘤有關(guān)[6]。其中，血液系統(tǒng)腫瘤在臨床上大多是由于9號和22號染色體易位重排形成BCRABL融合基因致酪氨酸激酶活性異常所致[7]，伊馬替尼為第一個針對基因的靶向藥品，目前在臨床療效及藥品經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)勢顯著[8]，DDDs顯著高于其他血液系統(tǒng)腫瘤藥品。

4.3 抗腫瘤藥品的DDDc整體呈下降趨勢

2019年—2021年，抗腫瘤藥品的DDDc整體呈下降趨勢。部分藥品進(jìn)行二次醫(yī)保目錄談判或進(jìn)入藥品集采目錄，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下降，這是DDDc下降的主要原因，如重組人血管內(nèi)皮抑制素三年間的DDDc降幅為79.3元，該藥品在2019年的續(xù)約談判中，支付標(biāo)準(zhǔn)由630元/支降至490元/支。阿扎胞苷的DDDc降幅達(dá)1136.0元，其仿制藥于2020年8月進(jìn)入第三批國家集采藥品目錄，最低中標(biāo)價為260元/100ml，遠(yuǎn)低于2019年1055元/100ml的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。