重特大疾病醫療保險和救助制度的發展與展望

顧雪非 陳華陽

（1武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院 武漢 430072；2國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044）

隨著我國歷史性消除絕對貧困，推動共同富裕成為全面建設社會主義現代化國家的必然要求。重特大疾病醫療保險和救助制度(以下簡稱“制度”)為減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧發揮了積極作用。隨著制度的不斷完善，將在推動共同富裕新時期發揮更為重要的作用。

1 制度的建設與發展

2003年、2005年我國分別在農村和城市探索建立政府主導的醫療救助制度。由于制度剛剛建立，存在整體救助水平不高、衛生服務利用不足和救助資金結余率較高等情況。后續通過對低收入群體實施傾斜照顧、整合城鄉醫療救助制度、提高救助水平等方式加強對低收入人群的再分配。如2009年將城鄉低保家庭成員、五保戶、低收入家庭重病患者和其他特殊困難人員納入救助范圍。2013年對城鄉醫療救助基金管理和使用進行了規范。2015年我國開始整合城鄉醫療救助制度，全面開展重特大疾病醫療救助工作。同年，城鄉居民大病保險制度經過幾年試點后全面實施。隨著大病保障機制的逐步建立，醫療救助對象逐步擴展到低收入人群及其他弱勢群體，救助范圍從單一住院救助擴展到門診救助和重特大疾病。2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，建立救助對象及時精準識別機制、健全重點救助對象醫療費用救助機制、增強醫療救助托底保障功能。

2 制度面臨的挑戰

隨著全民醫保實現，救助對象范圍擴大，救助保障水平提升，制度在滿足困難群眾的基本醫療衛生需求，更好實現“病有所醫”方面仍存在一些突出困難，具體表現在以下幾個方面。

2.1 三重保障制度功能定位需進一步明確

在制度設計上，政府主導的三重制度形成了梯次減負格局，基本醫保公平普惠發揮主體保障功能，大病保險在基本醫保基礎上進一步體現補充保障功能，醫療救助則發揮托底保障功能。但在單項制度功能定位上，需厘清三重保障制度邊界，強化制度銜接、提高制度協同性。

醫療救助和基本醫療保險的制度目標一致，而制度安排、政策設計不同。基本醫療保險制度是以互助共濟為原則，財政、單位和個人共同籌資，實現人群風險共擔，并通過社會化管理以實現社會公平。而醫療救助主要保障特殊人群，是國家對處于基本醫療保障有困難的風險人群給予的救助幫扶。

理論上，基本醫保、大病保險和醫療救助均采用起付線、封頂線、共付比、三大目錄等保險化方式進行費用管理，并不斷提高基金支付封頂線，從而降低災難性衛生支出發生概率，但不能完全消除災難性醫療支出風險[1]。實踐中，基本醫保、大病保險、包括脫貧攻堅期地方實施的健康扶貧措施均有針對重點人群的特殊保障，大部分地區比較突出大病保險在減少高額醫療費用方面的作用[2]，如蘭州大病保險沒有封頂線，太原的封頂線為40萬元。但大病保險的保費來自于居民基本醫保，能夠提高高費用段報銷水平但并不能提高醫療保障體系的整體保障水平；而且大病保險單一的起付線對于低收入人群可能顯得門檻過高；即便無封頂線但因為報銷比例有限可能致使無力承擔自付費用的人群放棄利用醫療服務。

2.2 醫療救助資金效能有待提高

當前醫療救助基金規模相對較小，2021年醫療救助支出619.90億元，僅相當于基本醫療保險支出的2.6%，且一些地方有相當一部分資金用于資助參保，如貴州醫療救助用于資助參保的資金比例從2019年的22.14%上升至2020年的45.99%，擠壓了門診和住院救助的支出空間[3]。各地救助政策參差不齊，城鄉、區域間醫療救助待遇差異不盡合理，救助基金整體結余率較高和局部地區醫療救助基金“穿底”風險并存，如2020年廣西某市17個縣（市、區）中7個縣（市、區）滾存結余穿底，14個縣（市、區）當年收不抵支[4]。又如，救助對象識別不精準、經辦機制不完善、疫情影響就醫、政策知曉率低等因素疊加，導致廣東某縣救助基金實際使用率不高，2019年結余3732.57萬元（占年度收入41.92%），2020年結余5810.74萬元（占年度收入62.15%）[5]。這就需要逐步提高醫療救助統籌層次，統一規范管理，降低基金運行風險。

2.3 慈善等社會力量救助保障功能需進一步強化

長期以來，大病患者醫療救助領域參與主體較多，慈善事業快速發展、組織機構數迅速增加、通過網絡渠道募資能力顯著提升。但慈善組織和其他社會組織與政府救助的互動效果不理想，政府與社會力量的關系有待理順。

一是信息共享不及時，救助重疊與救助不足并存，地區和部門間信息壁壘使部分慈善組織無法核實患者信息，部分醫療救助對象重復接受慈善組織救助，而貧困邊緣人口、老少邊窮地區群眾獲取救助信息難度大，難以通過慈善組織或互助平臺獲得救助。

二是籌資能力與管理能力不匹配，水滴籌、輕松籌等網絡互助平臺年籌資能力超200億元，財務數據不透明、項目管理費率高、監管機制不完善使其輿情不斷，社會醫療救助專業化程度不高、救助認定標準相對寬松，更易引起逆向選擇和道德風險。

三是救助角色不明確，慈善在醫療救助領域的定位是發揮補充功能，滿足如就醫相關的路費、陪護費或提供醫務社工服務等醫療救助無法覆蓋的需求，但各慈善組織和項目各自為戰，與政府醫療救助在救助病種、救助人群、救助內容等方面有很大重疊。

3 健全重特大疾病醫療保險和救助制度

2021年10月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）（以下簡稱《意見》），對今后一個時期重特大疾病醫療保險和救助制度做出了總體安排。從科學確定救助對象、規范三重保障定位銜接、健全防止因病致貧返貧長效機制、發揮慈善等社會力量作用、優化經辦服務管理等5個方面提出了13條具體政策措施，對多層次制度體系的功能定位、機制銜接、服務管理等作出了制度安排。

3.1 救助對象：分層分類、精準確定

城鄉醫療救助制度建立以來，救助對象不斷擴展，從保障低保、特困人員參保，獲得基本醫療衛生服務，逐步發展到對低收入和因病返貧重病患者給予適度救助。《意見》統一規范了救助對象分類管理，一是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，即低收入人群，體現了鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接過渡期內救助托底幫扶政策的延續性；二是增加了因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（因病致貧重疾患者），即不屬于低收入人群但因為高額醫療支出可能陷入困境的支出型困難家庭重病患者，救助范圍從收入困難家庭擴大至支出困難家庭，將政策的“懸崖效應”優化為“斜坡效應”，體現了政策的延伸性。

3.2 保障待遇：在三重制度框架下實施綜合保障，夯實托底保障

對參保居民實行普惠性財政補貼的同時，通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經濟困難救助對象參保，確保“基本醫療有保障”。同時，規范三重制度保障功能，明確基本醫保發揮公平普惠主體保障作用，大病保險對救助對象實施傾斜保障，進一步梯次減輕醫療費用負擔，醫療救助發揮托底保障困難群眾基本醫療權益功能。

托底保障的目標是確保困難群眾能夠獲得基本醫療衛生服務，保障其不因醫療費用問題影響家庭基本生活。針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水平的支付工具設計，《意見》強調，要在綜合考慮基金負擔能力、群眾實際需求等因素基礎上，分人群細化待遇標準；明確指出，原則上取消低保、特困人員的起付標準，暫不具備條件的年度起付標準不得高于統籌地區上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標準按照統籌地區上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。通過合理設置起付標準和支付水平，既防范救助對象醫療服務利用上的道德風險，也最大限度提高救助基金使用效益。

托底保障措施安排上，更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。對比分析，以往的救助政策以住院救助為主，而《意見》要求加大門診慢病、特病救助，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌救助資金使用，長遠看有助于引導門診慢特病患者合理就醫就診，減少“門診轉住院”現象，整體減輕這部分患者費用負擔。三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的，可以繼續給予傾斜救助，前提是在省域內的規范轉診，醫療救助支付的范圍與基本醫保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之，醫療救助保障的是困難群眾“基本”醫療衛生服務，應和分級診療機制、規范化診療等措施結合起來，控制不必要的醫療費用增長。

3.3 防范和化解因病致貧返貧長效機制：預警監測、提高救助時效

醫療保障的重要作用之一是防止參保群眾因高額醫療費用導致其家庭陷入因病致貧困境。以往的醫療救助實踐更關注已陷入經濟困難狀態的人群，尚未全面構建防止因病致貧的“防火墻”。《意見》提出，強化高額醫療費用支出預警監測，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，在互聯網和大數據時代，借助信息化手段，通過高額醫療費用支出預警監測，及時將符合條件的重點監測人群納入救助范圍；同時，暢通救助申請渠道，提高救助時效。從部分地方實踐看，分類細化監測標準，預警推送高額費用負擔患者信息，有助于提高防止返貧監測的時效性，確保風險早發現、早預警、早干預。由“被動式”轉向“預防性”的制度安排，信息化建設為醫保治理主體的多元協同提供助力，也是我國醫療保障制度高質量發展的重要方向。

3.4 多層次保障體系：發揮慈善救助、醫療互助和商業健康險的作用

慈善救助是慈善事業的重要組成部分，是發揮第三次分配作用的重要途徑，是對現有三重制度的重要補充。對于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范圍和靈活性均具備優勢，慈善組織和其他社會組織通過設立醫療救助項目，依托互聯網公開募捐信息平臺，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，發揮綜合保障效能。此外，社會工作和志愿服務等，是對醫療費用之外的服務幫扶，是對政府救助的有益補充。

職工醫療互助、商業健康保險等可以在拓寬保障范圍、提高報銷水平方面發揮補充作用，應進一步完善制度和管理運營，加強與基本醫保的制度銜接，更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。部分地區依托醫保信息系統，實現職工醫療互助支付與基本醫保、大病保險、醫療救助等在醫保信息平臺“一站式”結算。商業保險機構要根據重特大疾病和醫療救助特點創新商業健康保險產品，重點解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜，提升綜合保障效能。

3.5 規范經辦管理，提高管理水平

實踐證明，“一站式”結算服務、先診療后付費等醫療保障便民服務，直接關系群眾對醫保制度的認同感和滿意度。提高經辦管理信息化、標準化水平，做好制度之間的無縫銜接，做好和相關部門及定點醫療機構的配合，讓數據多跑路、群眾少跑腿，不斷縮短醫療救助經辦周期，是向管理要效益、發揮系統集成優勢的重要內容。通過推進醫療保險和醫療救助一體化經辦，做好與社會救助“一門受理、協同辦理”的服務融合，努力實現救助數據“一應對接”、待遇享受“一步到位”、經辦流程“一再精簡”，醫療救助從“人找政策”轉變為“政策找人”，對困難群眾經辦服務的便捷度將顯著提高。同時，考慮托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排，更應遵循保基本的原則，堅持公平、高效。因此，基層首診、規范轉診、科學的診療路徑管理、高效管用的支付方式應成為協同推進醫療衛生服務改革不可或缺的政策安排。

4 制度展望

《意見》的出臺將進一步夯實全民醫療保障制度托底保障機制，健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。醫療保障制度作為收入分配的重要環節，隨著促進共同富裕邁出實質性進展，以下幾個方面可能仍需持續改進或完善。

4.1 持續完善公平可及的制度體系

習近平總書記曾強調：“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。”這一表述，有力概括了全民醫保制度的發展目標：實現全體人民看病就醫的機會均等，保障公民的健康權。共同富裕，必然要求基本醫療衛生服務按需要分配，要求由基本醫保、大病保險、醫療救助構成的中國特色基本醫療保障制度體系發揮基礎作用。醫療救助是保障弱勢人群健康權和獲得基本醫療衛生服務機會平等的制度安排，在救助資金有限的情況下，可在“安全網”理念下根據救助對象的支付能力、服務需求等探索實行分類補償，如逐步實現個人和家庭自付費用封頂的制度設計，通過按病種支付突破現有保障目錄的限制，建立特殊群體、特殊疾病的醫藥費豁免機制。實現在預算約束背景下，將救助范圍從狹義的費用救助拓展到廣義的醫療健康綜合救助，發揮最大救助效果。

4.2 完善與發展階段相適應的救助對象識別機制

理想的救助對象識別機制能夠在不同的資源條件、發展階段下實現社會效益最大化。隨著保障范圍擴展，相對貧困的醫療救助對象識別需要精細化的制度設計，從絕對數的標準向相對數的標準轉變，對相對貧困人口實施事前救助，避免其陷入“貧—病”循環，有效預防暫時性貧困演變為長期性貧困。充分發揮醫療機構、社工和志愿服務的作用，更加主動發現潛在因病致貧返貧人群；根據人口跨區域流動常態化趨勢和流動人口醫療救助需求特征，優化異地就醫、轉移接續、參保繳費等政策供給，促進醫保服務均等化；探索全域全民的風險監控，建立以家庭承受力為核心的控制閾值，從而徹底免除民眾重特大疾病經濟風險。

4.3 建立穩定可持續的籌資增長機制

醫療救助籌資主要來源是中央財政、省級財政，市縣根據自身財政狀況適當投入。長期看，醫療救助資金從“中央絕對主導”向“強化地方統籌”[6]（央地共擔）轉變的趨勢不會改變。考慮疫情影響，我國財政收支“緊平衡”狀態也將持續一段時間，對財政自給度差、地方籌資水平相對較低的中西部地區的醫療救助制度運行帶來挑戰。此外，朱銘來、胡祁（2019）測算發現，現行醫療救助資金投入規模難以支撐救助對象擴大到因病支出型貧困群體[7]。這就需要建立合理的央地分擔機制，加強中央轉移支付對中西部地區的支撐作用，強化省級政府財政在公共服務籌資中的作用，探索通過盤活現有存量、建立與基本醫保規模增長相匹配的各級財政投入標準，動員社會力量捐贈等方式拓展救助資金來源渠道。

4.4 健全嚴密有力的救助基金監管機制

醫療救助基金監管和服務監督是保障救助制度可持續的重要前提。目前，醫療救助基金監管主要關注基金運行環節，以政府內部監督和公眾監督的方式進行，保證專款專用、基金使用渠道合理、符合條件的對象得到救助等是監管的重點。未來，可考慮加強對救助基金的服務監督，強化對醫療機構收治救助對象的合理性審核。其次，全面推行總額預算管理或DRG付費，加強對醫療機構服務過程的監管，加大對醫療機構醫療行為監督力度，促進其提供合理醫療服務。