鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興的思考

李永平

（青海省醫療保障局 西寧 810000）

進入新發展階段，優化調整醫保政策，健全防范因病返貧致貧長效機制，鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，已成為醫保系統的一項重大政治任務。本文以鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，推進鄉村振興的背景為切入口，總結經驗、剖析問題，并結合新時期對醫療保障工作的新要求，提出對策和建議。

1 背景

三年脫貧攻堅戰期間，全國醫保工作聚焦建檔立卡貧困人口“基本醫療有保障”目標，健全完善多層次、可持續的醫療保障體系，實現建檔立卡貧困人口醫保全覆蓋。2018年—2020年，醫保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫5.3億人次，幫助減輕醫療負擔超過3600億元，幫助近1000萬戶因病致貧群眾脫貧。

2020年10月，黨的十九屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，提出“實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接”，為新發展階段特別是“十四五”期間鞏固拓展脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接指明了方向，提供了根本遵循。

2021年1月，國家醫保局等七部門印發《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》（以下簡稱《意見》），明確醫保脫貧攻堅與鄉村振興銜接的指導思想、工作思路和目標任務。《意見》強調，在脫貧攻堅目標任務完成后，對擺脫貧困的地區在規定的5年過渡期內，通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，統籌完善過渡期和助力鄉村振興戰略實施的常態化幫扶政策，扎實推動共同富裕。

全國各級醫保部門聚焦重點地區、重點人群、重點疾病，進一步補齊醫療保障短板弱項，全面深化醫療保障制度改革，健全多層次醫療保障體系，為脫貧地區接續推進鄉村振興提供了更加堅實的保障。根據民政部數據，截至2021年底，全國共認定低保邊緣人口431萬人、支出型困難人口433萬人，低保對象、特困人員、易致貧返貧人口等低收入人口5800多萬人。據相關機構調查數據顯示，在龐大的低收入群體中，40%左右是因病致貧或因殘返貧造成的，在現有的醫保政策待遇幫扶機制下，這些人群極易因大額醫療費用支出而返貧致貧。因此，在五年過渡期內優化調整醫保扶貧政策，全面做好農村醫療保障工作，有效防范因病返貧致貧風險，發揮醫保制度優勢在鞏固拓展脫貧攻堅成果銜接鄉村振興戰略中的作用十分必要和迫切。

2 面臨的挑戰

2021年，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實現開局良好，但也要清醒地看到，鞏固拓展脫貧攻堅成果銜接鄉村振興仍存在諸多不容忽視的挑戰。

2.1 “三重保障”制度效能發揮不充分

2.1.1 基本醫保保障功能存在地區差異。現階段，我國基本醫療保障制度框架雖然全國統一，但各地有較大自主權，保障范圍和具體標準等的決策層次過多。不同地區、不同人群的基本醫療保險保障范圍、保障方式、保障水平、保障質量等方面存在較大差異，主要表現為待遇保障、籌資標準不統一以及“疊床架屋”式保障過度，使得地區之間社會成員的基本醫療保障權益不能公平享有。與此同時，基本醫療保險現行法律制度系統性、整體性欠缺的弊病凸顯，依法施保、依法治保觀念淡薄，無法可依與有法不依并存，執法不力與違法難罰同在，使基本醫療保險促進社會公平的功能缺乏有力的法律保障，進一步加大了不平衡不充分的程度。

2.1.2 大病保險減負機制不健全。一方面，雖然各地起付線、封頂線、報銷比例的設計原則和實際水平更加接近，但大病保險在費用范圍、支付標準、傾斜待遇等方面與基本醫保、醫療救助邊界模糊，加之我國多數地區大病保險的保障范圍和基本醫保目錄一致，一些在醫保目錄外的藥品耗材費用等無法報銷，大病患者的高額醫療費用風險尚未真正化解，很多困難家庭仍是不堪重負。另一方面，大病保險制度的運行依賴于居民醫保結余，存在大病保險籌資不穩定、償付壓力大等實際問題，一些特殊困難人群經大病保險支付后自付費用仍有困難。

2.1.3 醫療救助托底保障能力不足。我國的醫療救助是在綜合性社會救助框架下建立和發展的，與醫療保障的主體制度——醫療保險的建立和發展結合不夠，救助對象界定有時過多注重患者及家庭收入因素，未能充分統籌考慮參保人所患疾病的特殊性和醫療費用支出結構的復雜性、差異性等因素，致使確定的救助對象范圍不廣。另外，救助資金缺口較大，當救助對象逐步擴展到低收入人群等因病支出型困難群體，現行醫療救助資金規模難以支撐。“十四五”時期我國每年的醫療救助基金池距離救助所需資金分別還差307億元、398億元、502億元、623億元、687億元①數據來源于朱銘來、胡祁《醫療保險和醫療救助保障一體化的若干思考》中的“十四五期間”我國醫療救助兜底保障資金測算結果。。目前多元化醫療救助體系尚未有效形成，與慈善組織銜接不夠緊密，對重特大疾病和罕見病的覆蓋和保障不足。同時，慈善機構作為社會資源的動員主體，缺乏有效監督，存在各自為戰、孤島式運營的特點，易造成慈善資源重復使用或浪費，未能形成醫療救助有效合力。

2.2 防范因病返貧致貧機制不健全

2.2.1 監測預警覆蓋面和精準度有待提升。醫保脫貧攻堅任務完成后，因病返貧致貧監測對象范圍的確定難度加大，醫保扶貧監測工作亟須升級。困難群眾中的特困及低保人員數據監測相對準確和固定，基本上可以實現無縫對接，但經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口變動相對頻繁，數據獲取過程中難免出現漏項和錯項，監測預警不夠精準。

2.2.2 部門信息共享和協同配合機制不成熟。在確定救助對象方面，低保對象和特困人員由民政部門認定，致貧返貧人口、易致貧人口和突發困難人口等由鄉村振興部門認定。由于部門間信息交換機制尚不健全，往往采取定時推送或拷盤交換的方式實現數據共享，存在人員信息更新不及時問題，一定程度上影響了救助實效。在醫療救助支出戶的開設方面，財政部門對新設立賬戶要求嚴格，許多地區的醫保經辦機構沒有單獨的醫療救助支出賬戶。同時，基本醫保保費征繳職能歸屬稅務部門，規范商業健康保險發展職責在銀保監會，醫療機構行業管理職責在衛生健康部門，救助對象由鄉村振興和民政部門認定，待遇落實在醫保部門，多部門存在溝通銜接不到位、落實政策不同步等問題。

2.2.3 資金監管模式有待探索。醫療救助資金監管問題相對突出，各地醫保部門大都參照統籌基金進行管理，包括合規費用界定、限制性用藥、診療規范執行等。隨著基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算范圍的持續擴大，大病保險報銷和醫療救助支付的金額如何精確區分，還有待進一步研究。

2.2.4 綜合幫扶未形成合力。在亟須完善綜合幫扶的大背景下，有效形成“三重保障”制度和社會力量多方參與的幫扶機制還不完善，如大病保險和醫療救助、慈善幫扶等相關領域的銜接機制不健全，慈善組織、商保公司等發揮補充保障作用不明顯，實施效果不理想。

2.3 農村醫療健康服務保障不到位

2.3.1 農村醫療衛生服務水平亟待提高。我國部分偏遠山區、邊境地區、民族地區等鄉村醫療衛生工作仍然薄弱，鄉村醫療衛生體系發展不平衡不充分問題依然突出，醫療醫保醫藥協同聯動不緊、醫療衛生人才不足、運行機制不活等問題尚未得到根本解決。農村醫療服務能力不足，導致轉外就醫增多，不僅增加醫療衛生費用，還會產生路費、住宿等額外費用。

2.3.2 基層醫保經辦服務能力不足。現階段隨著醫保征繳、醫療救助等新職能的轉入，基層一線經辦業務量激增，人員力量嚴重不足，“小馬拉大車”的狀況未能根本扭轉，嚴重影響經辦服務水平。基層醫保經辦機構管理體制不順，許多鄉鎮（街道）、村（社區）醫保服務體系尚未建立，業務辦理仍集中在縣一級，醫保服務下沉存在堵點，影響困難群眾享受醫保待遇。

2.3.3 農民看病就醫負擔較重。通過對被救助人員在醫療機構產生的醫療費用進行結構性分析發現，部分醫療機構個人負擔比例存有較大下降空間，少數醫療機構醫務人員存在“過度醫療”現象。此外，雖然全國所有縣區都有醫療機構納入異地就醫直接結算系統，但仍有許多異地就醫、異地居住人員存在跨省門診就醫結算難的問題，削弱了報銷力度，患者經濟負擔增加。

3 對策及建議

現階段，鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，堅決防范因病規模性返貧，落實鞏固脫貧攻堅期過渡保障政策，可以從以下幾個方面開展工作。

3.1 強化“三重制度”

3.1.1 聚焦普惠，發揮基本醫保保障功能。在社會保障體系中，基本醫療保險是惠及面最廣、所需資金量較大、社會關注度很高的制度，對社會保障體系收入再分配的整體效應有較大的影響。一要落實全民參保計劃，對參加居民基本醫保個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口。開通醫療救助對象、過渡期內穩定脫貧人口全年參加居民醫保繳費綠色通道，進一步擴大參保范圍。二要持續完善統一的基本醫療保險制度，將醫療保險基本制度、基本政策和核心標準的決定權進一步向上集中，由國家統一出臺，地方不得擅自更改決策或“另立章法”。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范醫保支付政策，進而保障實施公平普惠保障，總體提升農村居民基本醫療保障待遇水平。三要有效治理醫保扶貧領域過度保障政策，全面對標對表國家政策和標準，合理確定保障水平，堅決防范福利主義，嚴禁超越發展階段、超出承受能力設定待遇保障標準。

3.1.2 增強大病保險減負功能。我國基本醫保“保基本”的目標已經實現，下一步應完善大病保障，根據高額醫療費用負擔，實現對大病患者傾斜性“特惠”政策，使更多的醫保資源向醫療費用較多的困難群眾傾斜。一要繼續實施大病保險向困難人口傾斜政策，降低起付線、提高報銷比例、取消封頂線，適當提高報銷額度、擴大報銷范圍，確保真正困難的大病患者對大病保險待遇應享盡享。二要做好醫保藥品目錄動態調整，將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品、醫療服務、醫用耗材納入大病支付范圍，進一步減輕大病患者的高額醫療費用負擔。三要鼓勵商業保險機構不斷豐富商業健康保險產品和服務，積極推進重特大疾病險、罕見病險等補充醫療保險業務，進一步強化大病保險減負功能。

3.1.3 強化醫療救助托底功能。醫療救助作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，發揮著兜底功能，目前工作的重點要強化醫療救助功能。一要基于國家鄉村振興的宏偉背景和現實要求，在做好低保、特困、易返貧致貧人口等低收入人口救助的同時，延伸覆蓋低保邊緣家庭、因病支出困難家庭重病患者，進一步科學調整和規范醫療救助對象范圍。二要明確救助費用范圍，合理確定救助水平，精準分類實施醫療救助政策，著力減輕救助對象醫療費用負擔。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。三要建立財政分擔機制，中央、省、市應根據各地經濟發展水平及財政狀況，明確醫療救助資金年度配套比例，加大醫療救助資金財政預算安排，保障醫療救助托底功能。同時，傾斜支持鄉村振興重點幫扶縣，將脫貧攻堅期內地方自行開展的其他保障資金一并納入醫療救助資金。四要統籌調動慈善救助力量，通過制度規范和政策激勵，引導和支持更多以慈善機構為代表的社會組織參與到醫療服務中來，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立重特大疾病和罕見病救助項目，發揮補充救助作用，化解高額醫療費用風險，讓更多困難群眾享有更充分的醫療救助服務。同時，完善相關慈善救助監督和信息共享機制，確保慈善機構的捐贈和救助能夠讓真正需要的困難群眾享有。

3.2 健全“六項機制”

3.2.1 完善信息共享機制。重點以信息化建設為依托，將醫保、民政、鄉村振興等部門間的信息交換作為重點內容，運用大數據云平臺建立部門間的信息交換機制，形成嚴密的數據交換網絡，保障救助對象信息及時、高效、精準交換。

3.2.2 完善動態監測預警機制。強化高額費用支出預警監測，民政、鄉村振興部門依托農村低收入人口監測平臺和防返貧監測信息系統，根據家庭經濟狀況和醫療費用支出情況，重點對經基本醫保、大病保險等支付后個人年度費用負擔較重的低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口進行風險預警監測，共同做好風險研判和處置，確保風險早發現、早預警、早干預。

3.2.3 完善部門協同機制。醫保部門應統籌推進機制建設，公布農村居民大病保險起付線和因病返貧致貧監測指標。財政部門負責做好資金投入保障，積極為醫保基金統籌創造條件和便利。民政、鄉村振興部門做好脫貧不穩定且納入監測范圍人員的身份認定和數據信息共享。衛生健康部門不斷提高基層醫療衛生服務能力和加強醫療行業管理。各部門在出臺政策文件時，要充分征求意見，避免政策不配套造成政策效力抵消、功能減弱等負效應，確保可操作能落實。

3.2.4 完善救助申請機制。暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口以及因病致貧重病患者的醫療救助申請渠道，增強救助時效性。將因意外導致基本生活出現嚴重困難戶納入醫療救助范圍，對其政策范圍內醫療費用經基本醫保、大病保險支付后的個人自付費用按規定予以救助，防止因病返貧致貧。

3.2.5 完善基金監管機制。對于救助資金監管制度不完善的問題，積極推進醫療救助資金統籌層次與基本醫保統籌層次相一致，充分發揮資金共濟效益。落實基金精細管理，嚴禁審核判定資金來源，強化對違規行為打擊力度，確保基本醫保、大病保險、醫療救助資金在各自專戶上安全運行和使用。

3.2.6 完善綜合幫扶機制。建立政策頂層設計和工作落實的協同機制，完善基本醫保、大病保險、醫療救助和商業保險、慈善幫扶等相關領域的銜接機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，增強改革協同效果，有效防范因病致貧返貧風險。

3.3 落實“五項舉措”

3.3.1 促進鄉村醫療衛生提檔升級。強化醫療衛生資源縣域統籌，促進城鄉一體化，有效解決資源持續向大城市大醫院聚集、鄉鎮衛生院醫療服務不飽和等問題。協同推進醫療、醫保、醫藥改革，推進緊密型縣域醫共體建設，優化基層醫療衛生服務供給，突出老年病、慢性病、地方病等監測干預和診療防治。完善基層醫療衛生工作者編制、職稱、薪資、待遇等政策，破解從業積極性不高、醫療人才不足等問題。加大對國家鄉村振興重點幫扶縣等基層醫療的投入，支持“互聯網+”醫療服務發展，提升醫療服務利用可及性。

3.3.2 推動基層經辦服務提質增速。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，推進服務下沉，加快建立覆蓋省、市、縣、鄉、村的五級醫保服務網絡。補齊基層醫保公共管理服務能力配置短板，完善服務事項清單，規范管理服務規程，做好信息對接、動態標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。推動基本醫保、大病保險和醫療救助服務緊密銜接，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。

3.3.3 推進異地就醫結算務實高效。逐步統一醫保跨省異地就醫直接結算管理政策，完善住院費用跨省直接結算，全力推動門診費用跨省直接結算。加強跨省異地就醫經辦服務能力建設，全面實現“一站式”結算。完善各級異地就醫事項的業務管理、基金管理和信息管理崗位職責，保障困難群眾享受異地就醫政策，進一步減輕農村居民經濟負擔。

3.3.4 確保看病就醫成本穩降可控。推進藥品和醫用耗材集中采購，及時跟進國家組織集采，利用好省級聯盟集采平臺，持續擴大品種和覆蓋面。完善醫保支付標準與集采價格協同機制，強化藥品耗材價格常態化監管，充分擠壓水分，不斷減輕群眾醫藥費用負擔。全面實施DRG/DIP付費方式改革，抓好醫保協議管理、醫療服務質量管理等工作，進一步降低農村居民就醫成本。

3.3.5 引導醫療機構合理診療。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，通過做好智能監控、費用撥付審核以及稽查審核，對開展醫療服務的定點機構實行重點監控，規范醫療服務行為，確保基金安全高效、合理使用。正確引導參保人員和定點醫療機構優先選擇納入醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

4 結語

本文重點就過渡期內醫療保障如何鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興給出思考建議，如何更好地發揮醫療保障的作用，尤其是在推動共同富裕的過程中體現二次分配的調節功能，還有待進一步深入研究。