個案管理模式對老年高血壓合并持續(xù)性房顫患者自護能力和心理的影響

林妮靜 黃麗麗

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

高血壓和心房顫動都是臨床最常見的心血管疾病，兩者經(jīng)常并存，相互影響。研究[1，2]表明，房顫患者中，高血壓占49%-90%，高血壓患者發(fā)生新房顫的風險是血壓正常人的1.8倍，持續(xù)房顫的風險是1.5倍，并且與年齡的增長呈正相關(guān)。而房顫極易引起血栓的形成和脫落，導(dǎo)致不良的預(yù)后[3-5]，給社會、家庭、個人帶來嚴重的負擔。患者存在一定的心理壓力和負性情緒。因此，持續(xù)、精心、有效的護理干預(yù)尤為重要。個案管理模式[6]是一種新的醫(yī)療模式，能夠整合多種醫(yī)療資源為患者提供整體性，延續(xù)性的照護需求，受國內(nèi)外眾多臨床專家推崇。個案管理模式可以提高慢性患者康復(fù)依從性、滿意度及心理彈性，改善生存結(jié)局[7]。本研究采用基于個案管理模式的護理干預(yù)探討對老年高血壓合并持續(xù)性房顫患者自護能力和心理的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年1月福建省福州市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院老年高血壓合并持續(xù)性房顫患者100例，按照隨機數(shù)字法隨機分為試驗組50例，對照組50例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。

納入標準：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》中高血壓合并持續(xù)性房顫的診斷標準，并經(jīng)心電圖確診；（2）無溝通障礙，有完全的認知能力和行為能力；（3）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器功能的障礙；（2）合并有抗凝禁忌證或有出血病史、出血傾向；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并精神障礙疾病且難以配合治療者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的心臟病護理措施和隨訪干預(yù)措施，包括入科介紹，常規(guī)健康教育宣教：用藥、飲食、心理、運動、健康生活方式的指導(dǎo)；出院前常規(guī)出院教育，強調(diào)用藥的重要性、復(fù)查、健康的生活方式等，出院后1個月、3個月通過電話隨訪，并根據(jù)患者的用藥、飲食、運動、心理等方面存在的問題進行指導(dǎo)干預(yù)，以達到促進康復(fù)的目的。

觀察組在常規(guī)心臟護理和隨訪干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用個案管理模式：由心內(nèi)科1名主任醫(yī)師，2名主治醫(yī)師，1名護士長，3名主管護師和1名心理師共同建立了一個基于個案管理模式護理小組，由護士長擔任組長，負責制定護理干預(yù)方案。根據(jù)個案管理模式的六個階段，具體的干預(yù)措施是根據(jù)每個階段的重點制定的。（1）建立良好的護患關(guān)系；（2）評估：從患者對疾病的認知程度、心理健康狀況、經(jīng)濟、社會支持背景、資源障礙等方面進行全面評估；（3）計劃：患者及主要照顧者參與計劃的制定；（4）獲取資源：獲取最有效的資源，排除資源障礙；（5）整合與監(jiān)督：資源整合，制定目標監(jiān)督管理，提高計劃的執(zhí)行力；（6）總結(jié)評價：結(jié)束與患者的關(guān)系，實施總結(jié)評價。并與患者、主要照顧者，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等建立長期有效機制，促進患者康復(fù)。

1.3 觀察指標

患者出院時，出院后1個月、3個月的進行隨訪，采用自護能力測定量表（Self-care ability scale，ESCA）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），分別比較兩組患者出院時、1個月、3個月自護能力、SAS、SDS評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)根據(jù)計量資料表示為±s，采用t檢驗，計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s/n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[±s/n(%)]

項目年齡（歲）性別文化程度平均病程（年）男女文盲小學(xué)初中中專/高中大專及以上試驗組（n=50）70.24±6.21 36（72.0）14（28.0）5（10.0）15（30.0）15（30.0）10（20.0）5（10.0）7.28±2.62對照組（n=50）69.75±6.25 38（76.0）12（24.0）4（8.0）16（32.0）17（34.0）9（18.0）4（8.0）7.31±2.58 t/χ2值1.038 0.018 0.098 0.057 0.082 0.021 0.058 P值0.213 0.982 0.598 0.386 0.918 0.885 0.642 2.011 1.056

2.2 兩組患者出院時自護能力和心理健康狀況比較

出院時試驗組患者ESCA評分、SAS評分值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的SDS評分值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時ESCA、SAS、SDS評分比較（x±s,分）

2.3 兩組患者出院1個月自護能力和心理健康狀況比較

出院1個月后試驗組患者ESCA評分、SAS評分值均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組患者的SDS評分值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者出院1個月后ESCA、SAS、SDS評分比較（x±s,分）

2.4 兩者患者出院3個月自護能力和心理健康狀況比較

出院3個月后試驗組患者ESCA評分、SAS評分值，SDS評分值均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表4。

表4 兩組患者出院3個月后ESCA、SAS、SDS評分比較（x±s,分）

3 討論

隨著人口老齡化，高血壓和房顫患者明顯增加，兩者具有許多相似的危險因素，例如吸煙、肥胖和高齡等，它們共存并相互影響。指南[8]指出，房顫合并高血壓的治療一般以藥物治療為主，短期的住院治療可以暫時控制病情，患者有效預(yù)后需要良好的自我管理能力、自護能力、情緒狀態(tài)和健康的生活方式等，故持續(xù)、精心、有效的護理干預(yù)對房顫合并高血壓患者非常重要。常規(guī)的心臟病護理和隨訪干預(yù)，主要通過疾病知識健康宣教，飲食、藥物、運動等指導(dǎo)，對患者的預(yù)后有著一定作用，但無法根據(jù)患者自身情況和需求提供全面、有效、持續(xù)的護理干預(yù)，保證遠期有效預(yù)后。個案管理模式依據(jù)患者實際情況，患者及家屬個體化需求，建立系統(tǒng)、持續(xù)、有效的護理干預(yù)，滿足患者實現(xiàn)遠期良好預(yù)后需求。本研究通過個案管理模式幫助患者建立長期有效機制，效果顯著。

個案管理模式由專科醫(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)師及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者等組成的多學(xué)科服務(wù)團隊，為患者實施一對一的、全面性的、從院內(nèi)到院外無縫隙對接的延續(xù)性整體服務(wù)，與責任制護理模式相輔相成[6]，尤其適合于慢病患者。隨著個案管理模式在國內(nèi)外學(xué)者中的研究探討，其在糖尿病[9-10]，心腦血管[11-12]，惡性腫瘤[13-14]等疾病患者管理的作用日益被證實。本研究通過患者的病情情況，對疾病的認知水平、心理狀況、家庭社會支持體系、經(jīng)濟等方面的全面評估，制定計劃，并幫助患者進行有利資源的整合，成為患者、主要照顧者、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的溝通橋梁，為患者提供長期、有效的幫助，保證患者有效預(yù)后。

本研究中發(fā)現(xiàn)，通過個案管理模式對高血壓合并房顫患者實施護理干預(yù)，可明顯提高患者的自護能力和緩解焦慮情緒。常規(guī)的護理下，患者住院期間，在醫(yī)生護士的監(jiān)督管理下，可以暫時保持較好的自護能力，出院后，隨著時間的推移，這種自護能力逐漸下降。而個案管理模式從患者入院開始，從建立關(guān)系、全面評估、制定計劃、獲取資源、整合監(jiān)督到總結(jié)評價，在不同的階段給予不同的措施，對患者實施全人全程的管理，具有顯著效果。這與楊桂華等[7]，Serena Low[15]的研究一致。莊英等[11]研究指出：個案管理模式在促進冠心病預(yù)后和改善生理心理結(jié)局方面效果顯著。而本研究發(fā)現(xiàn)在出院時和出院1個月患者的抑郁評分值差異不明顯，這和抑郁情緒發(fā)現(xiàn)的機制和治療有關(guān)。

綜上所述，以個案管理模式為導(dǎo)向的護理干預(yù)模型可以明顯提高老年高血壓合并持續(xù)性房顫患者的自我護理能力，緩解焦慮情緒，改善患者出院后遠期抑郁的負面情緒，保持良好的生理心理健康，值得在臨床推廣。本研究亦存在一些不足，樣本含量較少等，今后我們將在本研究的基礎(chǔ)上，增加樣本含量，增加照顧者照顧能力、房顫發(fā)生率、生活質(zhì)量等評價指標，以期展開進一步的隨機對照臨床試驗，為臨床護理提供依據(jù)。