社區血液透析降低患者治療成本的研究

房彩，李明瑋，孫蓓蓓，王銀霞，羅雯

1.北京市昌平區東小口社區衛生服務中心，北京 100192；2.北京市昌平區中醫醫院血液透析科，北京 100192；3.首都醫科大學附屬復興醫院風濕免疫科，北京 100038

隨著維持性血液透析的普及，慢性腎臟病發展至終末期腎病的患者的逐年增多，維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者增長較快，由此產生了巨額醫療費用。中國每年大約新增12 萬終末期腎病患者，新增醫療費用100 多億元，占衛生總費用的1%～3%，醫保支付壓力巨大[1]。有學者在研究中發現，國內維持性血液透析患者的年費用約為16 625 美元， 遠遠高于國內的人均收入[2]。 國家衛生健康委員會（原國家衛計委）2016 年11 月將“血液透析中心”列為常規醫療機構類別。 政策上血液透析中心開放，旨在促進MHD 患者回歸社會。 對2018 年7 月—2019 年6 月，北京市昌平區東小口社區衛生服務中心和北京市昌平區中醫醫院80例MHD 患者的臨床資料進行回顧性分析，比較社區與三級醫院MHD 患者生活質量、治療成本情況，以期為社區開展MHD 提供更多依據。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將在北京市昌平區東小口社區衛生服務中心進行MHD 治療的患者按照納入、排除標準進行篩選，采用整群抽樣方法， 將滿足條件的30 例MHD 患者納入本研究。 將在北京市昌平區中醫醫院進行MHD 治療的患者按照納入、排除標準進行篩選，將滿足條件的128 例患者按姓氏編碼， 采用單純隨機抽樣法抽取50 例納入本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合起始透析標準[腎小球濾過率降至15 mL/（min·1.73 m2）以下[3-4]]，進行MHD 治療12 個月及以上的終末期腎臟病患者； ②享受社會保障的患者；③患者同意參加本研究，知曉研究目的并簽署知情同意書。 排除標準：①嚴重視聽障礙、認知障礙、無法與他人良好溝通者；②病情危重者，合并嚴重并發癥，如心力衰竭、 肺部感染及惡性腫瘤等， 社區衛生服務中心MHD 患者因病情危重轉診至上級醫院/三級醫院MHD患者因病情危重急診就診；③本研究開始前1 個月內進行手術者。

1.3 方法

采用問卷調查、查詢病案系統等形式對研究對象開展調查。

①一般資料：收集患者性別、年齡、婚姻狀態、受教育程度、合并癥、報銷類型、透析齡、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、 尿素清除指數（Kt/V）等。

②生活質量評估：選擇國際上用于評估腎臟病患者生活質量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表[5]。

評分方法：量表中每一條目分數為0～100 分，先將各個維度包括的單個條目相加， 算出原始得分。 采用《KDQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel數據庫錄入量表結果，經自動轉換得到量表各維度的最終得分，評分0～100 分。

③治療成本：本研究采用衛生經濟學分析方法研究疾病的治療成本。治療成本包括直接成本、間接成本。直接成本分為直接衛生服務成本和直接非衛生服務成本。直接衛生服務成本包括透析治療、透析相關檢查（胸片、心電圖、彩超、血常規、生化檢查等）、透析相關藥物；直接非衛生服務成本包括透析治療前后產生的交通費用、家屬或其他人為患者提供的非正式的照護費用、特殊飲食費用等。間接成本主要是指因為終末期腎臟疾病不能工作造成的生產力的損失。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據。 計數資料采用[n(%)]表示，兩機構間相關數據差異比較進行χ2值；計量資料符合正態分布采用（±s）表示，進行t 檢驗；偏態分布數據以中位數（四分位數間距）表示，兩機構間相關數據差異比較秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩機構MHD 患者一般資料對比

性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、合并癥、報銷類型、透析齡、iPTH、Kt/V 方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩機構MHD 患者一般資料比較

2.2 兩機構MHD 患者KDQOL-SFTM1.3 量表評分對比

社區衛生服務KDQOL-SFTM1.3 量表評分(4 655.21±992.12)比三級醫院KDQOL-SFTM1.3 量表評分(4 196.57±890.04)高，差異有統計學意義（t=2.137，P＜0.05）。

2.3 兩機構MHD 治療成本及構成對比

社區衛生服務中心總治療成本、 直間非衛生服務成本及間接成本均低于三級醫院，差異有統計學意義（P＜0.001）；直間衛生服務成本略高于三級醫院，差異無統計學意義（P=03944）。 見表2。

表2 兩機構患者治療成本比較（元）

3 討論

2016 年11 月1 日，國家衛生健康委員會（原國家衛計委）下發“關于修改《醫療機構管理條例實施細則》的決定”，在文件中，將“血液透析室”作為第三條、第（十）項中的常規醫療機構類別給了明確的定義[6]。 政策上推動維持性血液透析中心向小型化、社區化方向發展。 社區開展透析治療， 可以有效緩解MHD 患者看病難問題，促進患者回歸社會。

在本研究中，兩機構研究對象在性別、年齡、婚姻狀況、報銷類型、iPTH、Kt/V 方面差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組對象具有可比性。 其中，兩組對象在iPTH、Kt/V 方面差異無統計學意義（P＞0.05），提示社區也能保障MHD 患者臨床療效。 本研究中采用iPTH、Kt/V 作為臨床療效指標，與既往文獻一致。臨床研究表明，維持性血液透析患者伴隨iPTH 水平的升高， 引起淋巴細胞及中性粒細胞損傷，患者的免疫功能大幅降低。 因此，在對MHD 患者治療時強調對iPTH 的有效清除， 實現對MHD 患者癥狀的改善，達到提升MHD 患者生活質量的目的[7-9]。血液透析充分性臨床實踐指南對血液透析方案為透析3 次/周、4.0～4.5 h/次的維持性血液透析患者，推薦使用Kt/V 作為評價指標[10]

評估MHD 患者生活質量方面，選擇國際上評估腎臟病患者生活質量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表，其信度和效度已在既往研究中得到充分驗證[11-12]。 隨著衛生經濟學研究方法的不斷發展，終末期腎病血液透析經濟學評價指標逐漸采用以生活質量、 生命功能指標、生命調整年、傷殘調整生命年作為效果評價指標[13]。 在最近對4 500 多例血液透析患者的調查中，健康相關的生活質量是90%以上的患者認為“非常重要”的結果[14]。本研究結果顯示， 社區衛生服務中心KDQOL-SFTM1.3量表較三級醫院高。 分析原因可能與以下因素有關：①社區MHD 患者可以保持原有社交活動，獲得更多家庭支持以外的社會支持[15]；②社區MHD 患者享受就近治療，可選擇更加簡單便捷的交通方式，甚至可以步行到達透析室，減少了對家庭成員的照護需求和依賴；③社區醫務人員發揮家庭醫生團隊管理的優勢， 從生物-心理-社會醫學模式的理念出發， 指導患者健康的生活方式，規范管理患者高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等合并癥，注重患者情感、心理方面的干預和治療，對MHD患者管理更全面。 以上方面使得社區MHD 患者更具獨立性和自由性，自信心更強，生活質量更高[16]。

MHD 患者治療成本方面， 本研究顯示社區衛生服務中心較三級醫院低。分析原因，主要存在3 點：①社區患者不出生活圈的治療模式，相比于依賴私家車或公共交通工具長途奔波于家庭和綜合醫院之間的三級醫院MHD 患者而言，可以節省交通費用。②社區醫護人員全方位地照護， 為患者提供更多的健康服務和情感支撐，節省家屬或其他人為MHD 患者提供非正式的照護費用。 ③社區患者治療不出居民生活圈，居民區的物價水平較中心繁華商業城區低， 節省MHD 患者特殊飲食費。 生產力損失方面，國外針對MHD 醫療資源的研究中，生產力損失所占比例為12.4%[17-18]，本研究三級醫院間接成本所占平均比例（15.5%）與既往文獻結果接近，社區衛生服務中心間接成本所占比例（3.7%）較既往文獻低。分析原因為社區患者在參加社會活動方面和工作狀態方面有優勢。

MHD 患者選擇社區治療，保障臨床治療效果，提高生活質量，降低治療成本，這對社區開展MHD 提供依據，為MHD 資源配置與保障政策制定提供參考依據。

本研究對象僅為病情平穩的MHD 患者。 對于病情危重MHD 患者， 如社區MHD 患者因病情危重轉診至上級醫院， 三級醫院MHD 患者因病情危重至急診就診，未予考慮。進一步研究應以患者病情分層，選擇社區治療，其臨床治療效果、生活質量、治療成本等方面是否具有優勢，為醫療政策制定提供更多現實依據。