早期康復治療對橈骨遠端骨折術后患者功能影響的Meta分析

顏文娟，羅旺林，杜國君，周傳嬌，趙慶賀

1.上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科，上海 201805；

2.上海復旦大學附屬閔行醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 201100；

3.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 201505；

4.山東省泰安市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東泰山 271000

橈骨遠端骨折(distal radius fracrure，DRF)指離橈骨下關節(jié)面不大于3 cm的骨折，目前臨床發(fā)病率較高[1]，具有雙峰分布特點，峰值分別在老年期[2]與兒童期[3]。DRF治療方法有多種，骨科治療包括手法復位、固定等技術[4]。最佳治療方案取決于骨折特點，掌側鋼板術后患者因其穩(wěn)定性更利于早期活動[5]。康復科在固定良好的情況下盡早介入，防止關節(jié)黏連，減輕疼痛，促進功能恢復。目前，在康復介入時機及治療效果上雙方并未達成一致。本文通過Meta分析，對國內外早期康復治療橈骨遠端術后患者的功能影響尋找循證醫(yī)學證據(jù)，為臨床康復提供指導性意見。

1 資料與方法

1.1 檢索方法計算機檢索：Coshrane library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等。采集時間自建庫至2021年5月。英文以“Distal radius fracrure”、“Postoperative”、“Early rehabilitation”、“Wrist function”、“Meta analysis”為檢索詞。中文用“橈骨遠端骨折”、“術后”、“早期康復”、“Meta分析”、“腕關節(jié)功能”5個搜索詞。

1.2 文獻納入、排除標準(1)文獻類型：國內外回顧性對照研究和前瞻性隨機對照研究。(2)研究對象：①年齡≥18歲的橈骨骨折術后患者；②橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術；③康復開始治療時間為早期康復組2周內，對照組6周內；④隨訪時間≥3個月。(3)干預措施：早期康復組定為DRF術后即刻開始被動或主動康復治療的干預，對照組患者固定2～6周后開始功能鍛煉。(4)結局指標：上肢功能、腕功能、背伸、屈曲、疼痛、握力(kg)、并發(fā)癥。(5)文獻剔除標準：①合并肌腱、血管、神經(jīng)損傷；②嚴重心血管疾病、認知功能障礙、精神病患者。③術后立即出現(xiàn)并發(fā)癥。④同一部位再次骨折、骨折伴脫位者。

1.3 文獻篩選及質量評估、資料提取(1)文獻篩選及質量評估：由兩位作者篩選檢索文獻的標題與摘要，下載相關的參考文獻全文。采用Cochrane評價表對7項內容進行評估，每個結果都可用“低風險”、“高風險”、“不清楚”來表示。如有分歧，則由第三位作者參與討論后確定。(2)資料提取：應用提前設計好的表格，由兩位作者中一位提取文獻中原始數(shù)據(jù)，另一位核對，數(shù)據(jù)不一致時由第三位共同討論后確定。采集數(shù)據(jù)中包含：①基本內容(文獻發(fā)表時間、作者、國家、年齡)；②研究對象(文獻研究類型、手術方式、康復介入時間、隨訪患者例數(shù)及時間、兩組治療具體細節(jié)、主要結果)；③二分類變量資料提取的是例數(shù)，其他連續(xù)變量數(shù)據(jù)提取均數(shù)(Mean)及標準差(standard deviation，SD)。

1.4 統(tǒng)計學方法使用Revman5.3版軟件Meta分析。二分類變量選擇比值比(odds ratio，OR)以及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。連續(xù)變量選擇95%CI和加權均數(shù)差(mean difference，MD)，同一研究資料單位不同時采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)。兩類資料評估危險因素用P值作合并效應量。異質性、大小用Chi2、I2來檢驗，若P＞0.05、I2＜50%采用固定效應模型。反之，研究同質P≤0.05、I2≥50%存有異質性，要分析其來源，當來源無法消除以及臨床有同一性則用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果、基本特征檢索出與關鍵詞相關并符合題目與摘要的國內外50篇文獻，其中中文31篇。經(jīng)閱讀文獻全文后，最終采用8篇[6-13]。患者455例，其中早期康復組228例，對照組227例。康復介入時間早期康復組2周內，對照組6周內開始治療。隨訪時間范圍在3個月～2年。提及并發(fā)癥有6篇文獻，具體情況見表1。

表1 納入文獻基本資料

2.2 Meta分析結果

2.2.1 上肢功能通過DASH評分表測得上肢功能，其中5項研究數(shù)據(jù)用于6周時對上肢功能進行分析[7，9，11-13]，5項研究數(shù)據(jù)用于2個月對上肢功能進行分析[7-11]，隨訪至3個月時采用八項研究數(shù)據(jù)對上肢功能進行Meta分析[6-13]。總體分析顯示，早期康復組與對照組在6周時上肢功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=-11.32，95%CI：-14.75～-7.89，P＜0.000 01)，低異質性(I2=33%，P=0.20)，見圖1。早期康復組與對照組在2個月時上肢功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=-7.99，95%CI：-10.39～-5.58，P＜0.000 01)，無異質性(I2=0%，P=0.71)，見圖2。隨訪至3個月早期康復組與對照組差異有統(tǒng)計學意義(MD=-2.89，95%CI：-4.33～-1.45，P＜0.000 1)，中異質性(I2=43%，P=0.09)，見圖3。Meta分析結果表明早期康復組優(yōu)于對照組，利于患者上肢功能恢復。

圖1 兩組上肢功能6周時的比較

圖2 兩組上肢功能2個月時的比較

圖3 兩組上肢功能3個月時的比較

2.2.2 腕功能腕功能四項研究數(shù)據(jù)可用于6周[9，11-13]，五項研究數(shù)據(jù)可用于3個月[6，9，11-13]Meta分析，采用PRWE評分表測得。總體分析后顯示，早期康復組與對照組在6周時腕功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=-12.16，95%CI：-17.21～-7.11，P＜0.000 01]，低異質性(I2=40%，P=0.17)，見圖4，早期康復對患者腕關節(jié)恢復更有利。相反，隨訪至3個月時，雖然評分上早期康復組優(yōu)于對照組，但差異并無統(tǒng)計學意義(MD=-3.02，95%CI：-8.93～2.89，P=0.32)，中異質性(I2=70%，P=0.009)，見圖5。

圖4 兩組腕功能6周時的比較

圖5 兩組腕功能3個月時的比較

2.2.3 背伸活動度通過量角器測量取得，分別將4項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，10，12-13]和2個月[7-10]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-10，12-13]Meta分析。總體分析后顯示，早期康復組與對照組在6周時背伸功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=14.80，95%CI：4.41～25.20，P=0.005)，高異質性(I2=84%，P=0.000 3)，見圖6，在2個月時同樣差異有統(tǒng)計學意義(MD=3.98，95%CI：0.15～7.82，P=0.04)，無異質性(I2=0%，P=0.55)，見圖7。隨訪至3個月時差異無 統(tǒng) 計 學 意 義(MD=6.07，95%CI：-0.95～13.10，P=0.09)，高異質性(I2=83%，P＜0.000 01)，見圖8，高異質性主要由于1篇文獻[13]。

圖6 兩組背伸活動度6周時的比較

圖7 兩組背伸活動度2個月時的比較

圖8 兩組背伸活動度3個月時的比較

2.2.4 屈曲活動度利用量角器測量屈曲活動度，分別四項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，9，12-13]和2個月[7-10]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-10，12-13]Meta分析。總體分析后顯示，早期康復組與對照組患者在6周時屈曲功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=-11.92，95%CI：1.97～21.87，P=0.02)，高異質性(I2=86%，P=0.000 1)，見圖9，在2個月時差異亦有統(tǒng)計學意義(MD=5.54，95%CI：1.61～9.47，P=0.006)，低異質性(I2=44%，P=0.15)，見圖10。隨訪至3個月時差異無統(tǒng)計學意義(MD=3.80，95%CI：-0.46～8.07，P=0.08)，中異質性(I2=51%，P=0.05)，見圖11。

圖9 兩組屈曲活動度6周時的比較

圖10 兩組屈曲活動度2個月時的比較

圖11 兩組屈曲活動度3個月時的比較

2.2.5 疼痛通過視覺模擬量表(VAS評分)取得疼痛數(shù)據(jù)。采用四項研究數(shù)據(jù)用于6周[9，11-13]，5項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6，9，11-13]Meta分析。總體分析后顯示，早期康復組與對照組在6周時背伸功能差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.16，95%CI：-2.24～-0.08，P=0.04)，高異質性(I2=79%，P=0.003)，見圖12。隨訪至3個月時差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.52，95%CI：-1.13～0.09，P=0.09)，高異質性(I2=77%，P=0.002)，見圖13。

圖12 兩組疼痛6周時的比較

圖13 兩組疼痛3個月時的比較

2.2.6 握力(kg)通過握力計測得握力數(shù)據(jù)。采用五項研究數(shù)據(jù)用于6周[7，9，11-13]，7項研究數(shù)據(jù)用于3個月[6-9，11-13]Meta分析。總體分析后顯示，早期康復組與對照組在6周時握力差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.48，95%CI：0.24～0.71，P＜0.0001)，低異質性(I2=45%，P=0.12)，見圖14。3個月時差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.16，95%CI：-0.04～0.37，P=0.12)，無異質性(I2=15%，P=0.31)，見圖15。

圖14 兩組握力(kg)6周時的比較

圖15 兩組握力(kg)3個月時的比較

2.2.7 并發(fā)癥采用6項研究用于并發(fā)癥[6-7，9，11-13]Meta分析。總體分析后顯示，早期康復組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(OR=-0.00，95%CI：-0.08～0.08，P=0.99)，無異質性(I2=0%，P=0.66)，見圖16。

圖16 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

橈骨遠端功能特點為遠端膨大，橫斷面略呈長方形，由松質骨組成，跟橈骨干皮質骨相連，因其結構易骨折。DRF后若長時間固定常伴有腕關節(jié)功能障礙、黏連攣縮、疼痛等影響患者生活質量系列問題，并增加腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)、復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、腱鞘炎(tenosynovitis)等并發(fā)癥[14]發(fā)生。據(jù)AAOS發(fā)布2010年版的治療指南提出對不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折需手術治療，穩(wěn)定的手術后應盡早進行康復運動[15]。本項研究旨在確定早期康復對DRF術后患者功能恢復的影響性。

本項研究中骨折類型有5篇文獻[6-9，13]是不穩(wěn)定的關節(jié)內和關節(jié)外骨折，1篇[12]僅包括不穩(wěn)定和移位的關節(jié)外骨折，有2篇文獻[10-11]包括有或無合并尺骨莖突骨折的關節(jié)內和關節(jié)外DRF骨折，對于是否合并其骨折并不影響腕關節(jié)活動[16]。8篇文獻中7篇[6，8-13]具體手術方式是掌側鋼板內固定，生物力學研究表明術式穩(wěn)定更利于患者早期運動[17]，另1篇文獻[7]無內置物類型。關于早期康復治療方案時，3篇文獻[6-7，11]提到在術后2周被動活動腕關節(jié)及主動鍛煉肩、肘關節(jié)。2篇文獻[8，10]在術后3 d開始康復治療。1篇文獻[12]2～3 d移除夾板后由康復治療師介入開始活動。2篇文獻[9，13]使用可移除夾板1周后開始腕關節(jié)活動，術后肩、肘關節(jié)即刻開始活動。關于對照組晚期活動的文獻，2篇文獻[6-7]在術后6周、1篇文獻[8]術后2周后開始康復治療。1篇文獻[9]移除石膏固定5周后開始康復治療。1篇文獻[10]術后自行活動。余3篇文獻分別在5周[11]、2周[12]、1周[13]回家自行家庭康復鍛煉。

本研究結果顯示，制動時間大于2周再開始康復方案，在2個月前的腕關節(jié)功能、握力上影響較大。這一結果在隨訪至3個月時有效，1年時無效。上肢功能兩組在6周、2個月、3個月均有差異，早期組障礙程度低于對照組，由于報告結果是反映患者個人主觀看法，其既受功能影響又受患者心理因素的影響，存在部分異質性。患者腕功能研究從15項小項目中得到結果，受與上肢功能同樣因素影響，6周時雖早期組患者功能更好，至3個月時差異無統(tǒng)計學意義。患者腕關節(jié)活動度中背伸、屈曲分別在6周、2個月、3個月做分析，2個月前早期活動利于患者減少恢復時間，至3個月時雖然在測量評分上早期組患者活動范圍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。疼痛這一研究據(jù)患者個人耐疼痛度不同，主觀意識為主，在6周時早期組患者疼痛程度低于對照組，3個月時差異無統(tǒng)計學意義。日常生活活動中早期手腕運動會對腕關節(jié)施加軸向載荷，彎曲手指、握拳同樣會產(chǎn)生軸向負荷。握力是分別在6周、3個月分析，結果也是在3個月時差異無統(tǒng)計學意義。關于并發(fā)癥，相關對照研究文獻研究較少，本研究結果觀察到早期康復組與對照組差異并無統(tǒng)計學意義，說明是否固定后早期或晚期康復鍛煉對并發(fā)癥的發(fā)生并無影響。

Meta分析有其局限性：一是雖搜索數(shù)據(jù)庫多，因語言問題可能存在遺漏相關文獻；二是選擇的指標資料統(tǒng)計學上存在一定的異質性，主要影響來自于骨折類型、康復介入時間及方法、測量方法等；三是方法上存在局限性，如納入文獻樣本量小、沒有明確盲法和分配隱藏方法等。

總之，橈骨遠端骨折術后早期康復在臨床上具有重要意義。短時期內，早期康復治療利于橈骨遠端骨折術后患者的恢復，增加患側上肢、腕關節(jié)活動度，減輕疼痛，縮短患者康復恢復時間，提高生活質量，利于標準化治療患者。