超聲引導下高滲葡萄糖增生療法治療岡上肌腱病的臨床價值

管海濤，楊志勇，李春明，周媛，趙金麗

1.南通市第三人民醫院超聲科，江蘇南通 226006；

2.蘇州科技城醫院超聲科，江蘇蘇州 215153；

3.南通市第三人民醫院針灸科，江蘇南通 226006；

4.南通市第三人民醫院疼痛科，江蘇南通 226006；

5.南通大學附屬醫院疼痛科，江蘇南通 226000；

6.南通大學附屬醫院影像科，江蘇南通 226000

岡上肌腱腱病為NEERⅡ型肩袖[1]損傷，老年人及體力勞動者高發，常合并肩關節黏連，患者多以疼痛及肩關節活動受限就診。磁共振診斷該疾病較為敏感及準確，臨床治療手段常為保守治療或盲視下糖皮質激素封閉注射，療效不致且存在潛在風險。高滲葡萄糖增生療法是以高滲葡萄糖作為增殖劑注入受損肌腱和韌帶內，誘導細胞增殖修復受損組織的治療方法,臨床研究表明該療法可以治療多種類型的軟組織損傷與疼痛類疾病，但用于治療岡上肌腱病少見報道。本文將探討超聲引導下高滲葡萄糖療法治療岡上肌腱腱病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均為2018年1月至2021年10月期間在南通市第三人民醫院及南通大學附屬醫院就診，磁共振確診為岡上肌腱腱病的患者，共計30例。排除肩袖撕裂、糖尿病、MRI診斷Ⅲ型肩峰所致肩峰撞擊綜合征和合并免疫系統或嚴重全身性疾病患者。患者男性13例，女性17例，平均年齡(56.10±9.25)歲。本研究經南通市第三人民醫院及南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，批號分別為E2018012、K04901。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法(1)儀器設備：彩色多普勒超聲儀器為百勝tiwce及日立ARIETTA850，高頻超聲探頭。(2)肩關節超聲檢查：患者取坐位，根據歐洲肌骨超聲專業委員會推薦的肩關節超聲檢查方法，肩關節中立位及外旋位依次檢查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱等。檢查受損肌腱位置、回聲、邊界、面積、血流信號，合并肩周圍炎時肩周滑囊及或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘厚度可超過2 mm可伴有積液，腋下關節囊厚度超過3 mm診斷為合并繼發性凍結肩。(3)超聲引導下治療：患者取坐位，肩關節外旋位，常規消毒鋪巾，局部2%利多卡因麻醉，超聲引導下將22G針尖刺入岡上肌腱腱病處，注入1～2 mL 15%葡萄糖，注射周期為一周一次，一共三次。伴有肩周炎癥患者超聲引導下局部注射滅菌注射用水2 mL分離肩周黏連處。伴繼發性凍結肩患者取側臥位，超聲引導下經后路將22G針尖刺入肩關節腔內，注入10～15 mL滅菌注射用水擴張肩關節腔，肩關節腔擴張后第三天進行拉伸訓練，見圖1。(4)肩關節Constant評分：治療前及治療后三個月進行肩關節活動度Constant評分[2]。

圖1 超聲引導下治療圖

1.3 統計學方法應用SPSS22.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后的肩關節超聲檢查結果比較肩關節超聲顯示30例患者中20例岡上肌腱腱病位于滑膜面，5例位于肌腱中部，5例位于骨面，能量多普勒多普勒顯示腱病處均無血流信號。30例患者治療后岡上肌腱腱病處邊界較治療前模糊，治療后岡上肌腱腱病面積為(8.76±5.03)mm2，較治療前的(11.65±6.46)mm2下降，但差異無統計學意義(t=1.932，P＞0.05)；14例合并繼發性凍結肩患者治療后的肩關節囊厚度為(1.86±0.19)mm，較治療前的(2.61±0.78)mm明顯減輕，差異有統計學意義(t=5.106，P＜0.05)；治療后能量多普勒顯示4例患者腱病內部出現散在點狀血流信號。

2.2 療效評估經超聲引導下高滲葡萄糖增生療法治療后，患者肩關節constant評分為(95.20±2.24)分，明顯高于治療前的(60.63±12.41)分，差異有統計學意義(t=15.054，P＜0.05)，其中前屈、外展、外旋改善較內旋改善好。22例合并肩周炎癥患者治療后炎癥癥狀消失。復查時5例患者訴外展時三角肌疼痛，后轉至康復科理療。

3 討論

肩袖損傷為常見疾病，其中NEER II型肩袖損傷[1，3]又稱為肩袖肌腱病，好發于中老年，主要以岡上肌腱腱病為主，不及時干預其進程可發展為肌腱斷裂，不少患者者因疼痛長期制動合并繼發性凍結肩，肩關節運動受限，極大影響國民身心健康[4]。臨床治療手段常為保守治療或盲視下糖皮質激素封閉注射，療效不一致且存在潛在風險。NEER II型肩袖損傷關節鏡下顯示岡上肌腱無明顯撕裂，僅做肩周結構清理治療效果欠佳[5]。磁共振及超聲診斷該病具有較高敏感型及特異性，文獻報道超聲引導下肩峰下滑囊糖皮質激素及富血小板混懸液注射療效較好[6-8]，但臨床實踐中發現不少接受該治療患者肩痛改善但肩關節活動度差。有8例患者曾接受過超聲引導下肩峰下滑囊注射糖皮質激素無明顯改善就診，其中5例患者岡上肌腱腱病位于中部，3例位于肌腱骨面。肌腱內注射糖皮質激素易致肌腱斷裂，糖皮質激素常注射在肩峰下滑囊內，該8例患者超聲引導下糖皮質激素注射治療失敗可能與腱病部位相關。超聲引導下富血小板混懸液注射療效較好，但制備較繁瑣且費用較高[9]。

增生療法是一種在肌腱或韌帶受損處注射增殖劑誘導新細胞增殖修復軟組織的辦法，常用增殖劑為高滲葡萄糖[10-12]。高滲葡萄糖可誘發注射部位高滲脫水，誘發炎癥反應，增加葡萄糖利用率，促進損傷處Ⅲ型膠原纖維向I型膠原纖維轉化促進修復。高滲葡萄糖增生療法為誘發受損組織炎癥反應啟動機體再修復，高滲葡萄糖注射不可與抑制炎癥反應的糖皮質激素共同使用。因此本研究組采用超聲引導下在受損岡上肌腱腱病處注射15%的葡萄糖，合并肩周炎癥時超聲引導下局部注射滅菌注射用水分離黏連滑囊或腱鞘，改善組織黏連，隨著岡上肌腱修復治療后患者肩痛及炎癥癥狀全部消失。針對14例合并繼發性凍結肩患者，研究組采用郭璇妍等[13]報道超聲引導下滅菌注射用水注射擴張肩關節腔法，治療后肩關節活動度明顯改善。本研究組中，岡上肌腱腱病處注射治療后腱病處模糊，面積變小，但差異性不顯著，分析原因損傷修復需要一定時間，本研究周期較短未能發現其明顯變化。岡上肌腱本為乏血供組織，但能量多普勒發現4例患者腱病注射處可出現點狀血流信號表示受損岡上肌腱血供增加，表明岡上肌腱腱病處啟動修復應答[14]。隨訪中發現有5例患者外展至1600～1800時出現三角肌疼痛，可能與肩胛運動障礙相關[15]，后轉至康復科治療后改善。

本研究超聲引導下高滲葡萄糖療法治療岡上肌腱病，滅菌注射用水分離黏連肩周及擴張黏連關節，具有微創、無毒副作用、有效、價廉等特點，有較高的臨床應用價值。