下肢靜脈加壓超聲聯合心臟彩超對肺血栓栓塞癥的診斷價值

衛飛鵬，裴海峰，李亞洲，劉佩肖

1.空軍軍醫大學唐都醫院介入放射科，陜西西安 710038；

2.中國人民解放軍西部戰區總醫院心血管內科，四川成都 610083；

3.寶雞市寶雞高新醫院介入疼痛科，陜西寶雞 721000；

4.西安國際康復醫學中心心肺康復科，陜西西安 710038

肺栓塞是多種栓子阻塞肺動脈及其分支引發的一種疾病，主要有肺血栓栓塞癥(PTE)、羊水栓塞、腫瘤栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征等[1]。PTE是指靜脈系統或者右心產生的血栓阻塞肺動脈及其分支而導致的一種疾病，病理與臨床特征主要是呼吸及肺循環功能障礙。因為該疾病有較復雜的臨床表現且特異性不強，漏診、誤診PTE的幾率明顯較高[2]。PTE有較多的危險因素，其中就包含深靜脈血栓形成，而診斷下肢深靜脈血栓形成的首選技術就是下肢靜脈加壓超聲[3]。心臟彩超屬于臨床中廣泛使用的篩查肺栓塞的影像學檢查手段之一，具有無創性，征象直接表現為主肺動脈出現栓子，間接表現為右室擴張、右室壁運動減弱、三尖瓣反流、肺動脈擴張及室間隔運動不正常等[4]。本研究主要探討了下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超及其聯合檢查對PTE的診斷價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年4月在空軍軍醫大學唐都醫院治療的112例疑似PTE患者為研究對象，以中華醫學會呼吸病學分會公布的肺血栓栓塞的診斷與治療指南[5]作為金標準，將確診為PTE的50例患者作為陽性組，非PTE的62例患者作為陰性組。納入標準：(1)疑似PTE者；(2)年齡≤85歲。排除標準：(1)沒有進行肺動脈造影者；(2)目前使用抗凝藥物實施治療。陽性組中男性23例，女性27例；年齡48～85歲，平均(67.15±7.24)歲。陰性組中男性28例，女性34例；年齡45～85歲，平均(66.37±7.05)歲。兩組患者性別、年齡資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法(1)下肢靜脈加壓超聲方法：檢查儀器選擇彩色多普勒超聲儀Mindray DC-8，探頭設置7.5 MHz頻率，前后順序為股總靜脈、股深/淺靜脈、腘靜脈、脛前/后靜脈、腓靜脈以及大/小隱靜脈，憑借灰階超聲實施橫向常規切面間斷加壓法對下肢靜脈進行掃查，對各個靜脈血管栓塞形成的狀況進行收集，伴有血管栓塞為陽性，未伴有血管栓塞為陰性。(2)心臟彩超檢查方法：檢查儀器選擇彩色多普勒超聲診斷儀Philips IE33，探頭為S4，設置2～4 MHz的頻率，叮囑病患保持左側臥位，呼吸平靜，取得清晰的心尖長軸、心尖兩腔、四腔、心尖水平、乳頭肌水平、二尖瓣水平切面圖像，選擇兩位經驗豐富的醫師對結果進行判定，如果發現右室、右房中出現浮動血栓或肺動脈中出現血栓為陽性，沒有發現栓子為陰性。

1.3 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(xˉ±s)表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下肢靜脈加壓超聲和心臟彩超診斷陽性率比較陽性組患者的下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超陽性率明顯高于陰性組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈加壓超聲和心臟彩超診斷陽性率比較[例(%)]

2.2 下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超單獨及聯合診斷PTE的效能下肢靜脈加壓超聲聯合心臟彩超檢查診斷PTE的準確率、靈敏度、特異度、陰性似然值、陽性似然值明顯高于下肢靜脈加壓超聲與心臟彩超單獨檢查，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 下肢靜脈加壓超聲、心臟彩超單獨及聯合診斷PTE的效能(%)

2.3 典型病例男性，56歲，肺栓塞急性發病，胸悶氣短，暈厥3 d，伴有下肢肌間靜脈血栓，未發現原發病，見圖1、圖2。

圖1 肺部栓塞超聲圖

圖2 肺栓塞血栓抽吸彩超圖，可見肺栓塞血栓抽吸的黑色血栓團塊

3 討論

肺栓塞為外源性或內源性栓子對堵塞肺動脈導致肺循環出現障礙的病理、生理與臨床綜合征，其中最常見的類型就是PTE[6]。因為此病臨床表現復雜多樣，且特異性不明顯，導致其殘疾率、發病率、死亡率及誤診率較高，只有及時診斷，才能改善肺栓塞患者的預后。增加對PTE重視程度以及充分認識各種檢查手段的優劣是降低漏診率與誤診率的關鍵[7]，因此充分了解并合理選擇檢查手段對提升早期診斷準確率十分重要[8]。

本研究中所有患者都在住院期間實施下肢靜脈加壓超聲診斷。下肢靜脈加壓超聲能夠重復實施且無創，同時可以替代靜脈造影術對下肢深靜脈血栓形成進行診斷[9]。下肢靜脈加壓超聲使用探頭壓迫觀察、血栓直接觀察、多普勒血流檢查、壓迫檢查遠端肢體等措施，可以使超過95%的靜脈血栓形成(下肢近端)被檢測到[10]。實施下肢靜脈加壓超聲時不可壓陷下肢靜脈，靜脈內不出現血流信號是下肢深靜脈血栓形成的特異征象，同時也是確診依據。下肢靜脈加壓超聲在對疑似PTE病患的深靜脈血栓進行診斷時價值較高，對靜脈實施超聲評估屬于無創、相對準確、實用的一種方式，往往包含多普勒血流顯像、超聲增強及超聲壓迫等，是疑似下肢深靜脈血栓形成患者中應用最廣泛的診斷措施[11]。若下腔靜脈及右心室出現較大的擴張時，通常會出現大量肺栓塞，下肢靜脈提示壓縮性就為下肢深靜脈血栓形成。若選擇單探測器CT時，因為其有限的敏感性，肢靜脈加壓超聲就是必要的。近端下肢靜脈加壓超聲診斷PTE時有較高的特異性，但是敏感度比較低，所以，針對PTE疑似病患來說不一定是一個有效且經濟的技術。但是針對血管造影較高的合并癥病患來說，像肌酐清除率不足30 mL/min及慢性腎病病患、患者過敏碘化造影劑、需減少照射的年輕病患，下肢靜脈加壓超聲依然是PTE診斷的重要方式，能夠盡量減少CT檢查[12]。

心臟彩超檢查能夠直接發現主肺動脈血栓，該檢查方式以右室壁減弱運動、右室擴張、右心室/左心室的值加大、三尖瓣反流速度加快、肺動脈擴張以及室間隔運動不正常為間接征象[13-14]。本研究中對患者實施心臟彩超，敏感性為78.00%、特異性為70.97%，相比于下肢靜脈加壓超聲較低，但是差異無統計學意義。超聲檢查不易顯示肺動脈中血栓的原因包含血栓為亞段肺動脈栓子、血栓融合于血管壁，圖像質量較差[15-16]。

綜上所述，下肢靜脈加壓超聲聯合心臟彩超診斷PTE相比于單獨檢查有較高的準確率、靈敏度、特異度、陰性似然值、陽性似然值。