VCLE聯合IOL植入術治療高度近視孔源性視網膜脫離的療效與安全性研究

趙反寧，陳美玲

1.榆林市星元醫院眼科，陜西榆林 719000；

2.榆林市第一醫院眼科，陜西榆林 719000

近年來全球高度近視的人群不斷增加，且發生率也趨于年輕化，由于患者的眼軸有過度伸長表現，可導致眼底結構異常，增加較多并發癥的發生風險[1-2]。孔源性視網膜脫離(RRD)是其中常見的并發癥類型，且是一種致盲性眼病，若不能及時進行治療，極易影響到患者的生活質量[3-4]。手術治療是高度近視RRD患者的首選方案，而目前選擇較多的術式為玻璃體切除聯合晶狀體摘除手術(VCLE)，該術式可將液化的玻璃體切除，并封閉視網膜裂孔，幫助視網膜解剖結構恢復，從而達到治療的目的[5]。此外，人工晶狀體(IOL)植入術可明顯改善高度近視RRD患者的晶狀體渾濁現象，降低白內障發生風險[6]。但是在VCLE術后何時開展IOL植入術能起到最好的效果，臨床上仍未有明確定論。因此，本研究在高度近視RRD患者中使用VCLE聯合IOL植入術治療，旨在探討IOL植入術的不同開展時機的臨床療效及其安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析榆林市星元醫院2017年9月至2020年9月接診的60例高度近視RRD患者的臨床資料。納入標準：(1)符合高度近視RRD診斷標準，屈光度≥-6.00 D[7]；(2)單眼發病；(3)均順利完成手術，獲得隨訪，臨床資料完整。排除標準：(1)伴有其余眼部疾病，例如青光眼、白內障、糖尿病視網膜病變等；(2)既往發生過眼外傷；(3)既往接受過其余眼部手術；(4)復發性視網膜脫離；(5)伴有血液系統、免疫系統、肝腎功能等異常；(6)伴有嚴重心腦血管疾病；(7)精神系統異常。按照IOL植入術時間的不同將患者分為A組34例和B組26例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法所有患者術前均完善各項檢查，包括肝腎功能、凝血五項、心電圖等，并進行詳細的眼部檢查，包括眼壓、屈光度等。兩組患者均接受VCLE治療，選擇23G玻璃體切割系統，標準三切口，使用睫狀體平坦部閉合式方法，切除中軸和周邊玻璃體，根據不同患者情況進行增殖膜切除、眼內電凝止血、激光光凝封閉裂孔、氣-液交換置換重水等操作。A組患者在VCLE后同期實施IOL植入術：玻璃體切除后灌注平衡鹽溶液，擴大切口，將黏彈劑注入前房中，再在囊袋內置入一枚人工折疊晶體，封閉切口，完成手術。B組患者在VCLE后3個月再實施IOL植入術，步驟如下：玻璃體切除后將裂孔封閉，采用硅油4.5 mL填充頂壓脫離的視網膜部位；3個月后，實施鞏膜23 G穿刺，于鼻下方同樣切口大小的部位灌注平衡鹽溶液，保證眼壓平衡，吸除之前填充的硅油，再黏彈劑注入前房中，針對晶狀體后囊膜完整的患者，可直接在囊袋內置入一枚人工折疊晶體，針對晶狀體后囊膜支撐力較弱的患者，實施睫狀溝IOL縫線固定術。兩組患者在IOL植入術后均常規使用抗生素眼膏抗感染，叮囑患者保持臥位，定期復查手術效果。

1.3 觀察指標(1)視力：比較兩組患者術前、IOL植入術后6個月時的最佳矯正視力(BCVA)；(2)標準化LogMAR對數視力表：比較兩組患者術前、術后1個月、3個月、6個月時的LogMAR的變化；(3)眼軸長度：采用法國光太醫療公司生產的A型超聲測量儀檢測兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月時的眼軸長度；(4)眼壓：采用芬蘭愛凱眼壓儀ta01i型檢測兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月時的眼壓；(5)并發癥：比較兩組患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的BCVA比較術后6個月時，兩組患者的BCVA較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)；而兩組患者術后6個月時的BCVA比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的BCVA比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后的LogMAR視力比較術前，兩組患者的LogMAR視力比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1個月、3個月、6個月時，兩組患者的LogMAR視力均明顯降低，且A組患者術后1個月時的LogMAR視力明顯低于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)；但術后3個月、6個月時兩組患者的LogMAR視力比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的LogMAR視力比較(±s，LogMAR)

表3 兩組患者手術前后的LogMAR視力比較(±s，LogMAR)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者手術前后的眼軸長度比較兩組患者術前、術后1個月、3個月、6個月時的眼軸長度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的眼軸長度比較(±s，mm)

表4 兩組患者手術前后的眼軸長度比較(±s，mm)

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2.4 兩組患者手術前后的眼壓比較兩組患者術前、術后1個月、3個月、6個月時的眼壓比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表5 兩組患者手術前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.5 兩組患者術后并發癥比較A組患者視網膜脫離、脈絡膜脫離、角膜水腫、前房出血、虹膜后黏連的總發生率為38.24%，明顯高于B組的11.54%，差異有統計學意義(χ2=5.370，P=0.020＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

隨著人們生活水平的進步、電子產品的普及，高度近視人群在社會上的發生率也日益增加。由于高度近視多為軸性近視，患者可能會出現不同程度的眼底改變，例如視網膜周邊變性、黃斑萎縮、眼底新生血管、彌漫性脈絡膜視網膜萎縮等，不僅會加重視力損傷，嚴重者甚至有驅逐性脈絡膜大出血發生風險[8]。

RRD是高度近視患者十分常見的并發癥，發病原因主要是由于視網膜、玻璃體結構異常所致的視網膜及色素上皮分離后所形成的一種視網膜脫離現象，若不能及時采取手術治療，患者可繼發不同程度的增生性玻璃體視網膜病變，影響預后[9-10]。玻璃體切除術已成為目前治療高度近視RRD患者的常用術式，有助于促進視網膜的解剖復位。然而也有研究顯示，單純的玻璃體切除術后易有白內障發生風險，而在VCLE后聯合IOL植入術可有效避免此類情況的發生，療效及安全性較好[11-12]。

本研究結果顯示，同期實施IOL植入術的患者術后1個月時LogMAR視力恢復情況更好，顯示出該方式能更早期的促進患者視力恢復。有報道也顯示，同期開展IOL植入術在促進視力恢復的同時，還可避免二次手術的痛苦，緩解患者的精神壓力及經濟負擔[13]。術后6個月兩組患者的BCVA、LogMAR視力比較均無明顯差異，也顯示出無論是同期還是VCLE后3個月再開展IOL植入術，均能保證患者術后視力得到良好恢復。林國才等[14]試驗中也得出了相似結論。

本研究結果還顯示，在并發癥的發生情況中，同期實施IOL植入術患者視網膜脫離、脈絡膜脫離、角膜水腫、前房出血、虹膜后黏連等并發癥總發生率更高。通過分析主要原因是由于，同期實施IOL植入術會延長手術時間，增加前房內的操作步驟，在一定程度上也會增加角膜內皮損傷等發生風險；且在接受白內障摘除術后，患者的后囊膜完整性會遭受到破壞，后囊膜的支撐力被削弱，也會增加IOL植入術的操作難度，導致相關并發癥的發生。相關報道也發現，外傷性白內障患者中，在前房炎癥穩定后，通過Ⅱ期實施IOL植入術可進一步減少角膜水腫、后囊渾濁、虹膜睫狀炎等并發癥的發生率，安全性方面更好[15]。而本研究也認為，VCLE后3個月再實施IOL植入術，此時患者的前房炎癥、視力等均得到了較好的控制，在開展IOL植入術可降低并發癥發生風險。

因此筆者認為，在今后對高度近視RRD患者的治療過程中，可根據患者自身需求選擇合適的手術，對于希望早期恢復視力的患者可同期開展IOL植入術，但醫師需警惕并發癥發生風險。而條件允許的患者可在VCLE后3個月左右再實施IOL植入術，可提高手術安全性。但需注意的是，不同高度近視RRD患者的眼球結構和功能均有差異，整體手術難度較大，在具體手術過程中也需對患者進行全面評估，以選擇最為個體化的手術方案。本研究也有不足，例如僅觀察了術后6個月的恢復情況、總體的樣本量較少，今后也有待開展更大樣本量、長時間的研究來深入探討。

綜上所述，VCLE聯合IOL植入術治療高度近視RRD患者療效顯著，VCLE后同期實施IOL植入術可促進患者早期視力恢復，但VCLE后3個月再實施IOL植入術可減少并發癥發生率。