雷珠單抗聯(lián)合激光手術治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察

簡飛龍，廖銳，段娜

惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東惠州 516000

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是眼科中常見的眼底血管疾病，主要是由于靜脈阻塞所致，BRVO繼發(fā)黃斑水腫(BRVO-ME)是患者好發(fā)的并發(fā)癥之一，也是導致視力降低的重要因素[1-2]。激光手術是BRVO-ME患者的主要治療方案，對視網(wǎng)膜缺氧、缺血情況具有較好的改善效果，可促使黃斑水腫、出血吸收，從而起到治療效果。但也有研究發(fā)現(xiàn)，單純的激光手術治療在促進視力恢復方面有一定局限性，仍需配合其余手段提高療效[3]。雷珠單抗近年來在眼科疾病中的作用也備受學者重視，具有緩解局部炎癥反應、抑制增生性視網(wǎng)膜病變、降低血管通透性等效果，適用于各種原因所致的黃斑水腫[4-5]。本研究旨在探討雷珠單抗聯(lián)合激光手術治療BRVO-ME患者的療效，并觀察其對最佳矯正視力(BCVA)、平均光感器層厚度(PLT)、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(CMT)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2021年1月惠州市第三人民醫(yī)院眼科接診的80例BRVO-ME患者作為研究對象。納入標準：(1)患者經(jīng)過視力、眼壓、眼底照相、熒光素眼底血管造影術(FFA)、光學相干斷層成像(OCT)等檢查確診為BRVO-ME[6]；(2)單側(cè)患病；(3)病程＜3個月；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)既往接受過內(nèi)眼手術；(2)合并其余眼科疾病，例如青光眼、白內(nèi)障等；(3)伴有糖尿病；(4)伴有凝血功能障礙；(5)伴有其余重要組織器官功能異常；(6)伴有其余對眼部視力有影響的疾病；(7)精神異常，無法進行正常溝通。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的一般資料情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法

1.2.1 對照組該組患者給予激光手術治療。具體方法：(1)選擇532 nm綠光固體激光治療儀進行治療，首選散瞳處理，常規(guī)消毒鋪巾、表面麻醉，在三面鏡下對黃斑水腫區(qū)進行格柵樣光凝治療；(2)光斑直徑設置為100 μm，能量設置為200～400 mW，曝光時間設置為0.2～0.25 s，以照射部位有Ⅱ～Ⅲ級灰白色光斑作為標準，每個光斑之間的間隔距離約為1個光斑直徑，對于黃斑拱環(huán)之外的部位，可根據(jù)無灌注區(qū)、新生血管等情況適當加大光斑直徑、能量、曝光時間等設置。

1.2.2 觀察組該組患者在對照組基礎上聯(lián)合雷珠單抗(規(guī)格10 mg/mL，廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號：S20110085)治療，方法如下：(1)術前連續(xù)3 d使用左氧氟沙星滴術眼，4次/d；(2)患者常規(guī)散瞳處理、消毒鋪巾、表面麻醉，使用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，吸取0.05 mL雷珠單抗，由顳上方角膜緣后3.5 mm的部位，垂直于鞏膜面進針，將雷珠單抗緩慢注入玻璃體腔中，濕棉簽按壓處理，時間1 min左右；(3)測量患者眼壓，若患者眼壓過高，則進行前房穿刺放液處理，涂抹紅霉素眼膏，并包扎患眼；(4)術后1周進行激光手術治療，方法和對照組相同，術中光斑直徑、能量、曝光時間等參數(shù)根據(jù)不同患者情況適當調(diào)整。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法(1)臨床療效：比較兩組患者治療6個月后的臨床療效。療效評價方法[6]：顯效，視力明顯增加，經(jīng)檢查視網(wǎng)膜出血吸收情況滿意，F(xiàn)FA檢查顯示沒有無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、熒光素滲漏等情況；有效，視力輕度增加，視網(wǎng)膜出血情況部分吸收，F(xiàn)FA檢查顯示無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、熒光素滲漏等情況部分改善；無效，未滿足以上標準，甚至病情有惡化趨勢；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)BCVA、PLT及CMT：治療前、治療6個月后對兩組患者進行檢測，其中BCVA使用標準對數(shù)視力表檢查，PLT、CMT采用德國蔡司Cirrus HD-OCT掃描儀檢測，選擇512×128模式，以黃斑中心凹為中心點，進行水平和垂直方向的線性掃描，計算PLT、CMT結(jié)果。(3)眼壓：采用眼壓儀記錄兩組患者治療前、治療6個月后的眼壓結(jié)果。(4)安全性：記錄兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的臨床治療總有效率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.501，P=0.034＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較治療后，兩組患者BCVA、PLT明顯高于治療前，CMT明顯低于治療前，且觀察組患者BCVA、PLT明顯高于對照組，CMT明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的BCVA、PLT及CMT比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者治療前后的眼壓比較治療后，兩組患者眼壓明顯低于治療前，且觀察組患者眼壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 兩組患者的治療安全性比較治療期間，觀察組患者一過性眼壓升高1例，結(jié)膜出血1例，不良反應總發(fā)生率為5.00%，對照組一過性眼壓升高2例，結(jié)膜出1例血，不良反應總發(fā)生率分別為7.50%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，P=0.644)。

3 討論

BRVO的發(fā)病涉及到多因素，主要與視網(wǎng)膜動脈供血不足等相關，當視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)缺血后，視網(wǎng)膜血液灌注量隨之降低，可導致視網(wǎng)膜缺氧，玻璃體腔內(nèi)的血管生成因子(VEGF)明顯增加，促使血管壁滲透性加強，從而誘發(fā)黃斑水腫，形成BRVO-ME[7]。BRVO-ME的發(fā)生可導致患者的視力急劇降低，若得不到及時的治療，在長期的黃斑水腫影響下對視力會產(chǎn)生不可逆的影響，嚴重降低患者生活質(zhì)量。

臨床上對于BRVO-ME的治療主要包括手術和藥物兩種方案，其中手術治療方案中，較為常用的則是激光手術，激光手術主要是通過激光的熱效應能力，促使病變部位視網(wǎng)膜耗氧量降低，從而糾正阻塞區(qū)域的缺氧、缺血現(xiàn)象，改善局部血液循環(huán)[8-9]。然而臨床研究也認為，激光手術治療對視網(wǎng)膜功能存在一定不良影響，一般黃斑區(qū)域僅能進行1次治療，對于一些頑固性黃斑水腫患者的效果不太理想，且其對視力的改善作用較弱[10]。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF類藥物也是該病的常用方案之一，其中雷珠單抗是最具代表性的藥物之一，其可通過抑制血管生成、降低血管通透性等作用，緩解黃斑水腫，起到改善視力的作用[11-12]。但一般抗VEGF類藥物的作用時間較短，通常需反復使用才能起到較好的療效，然而這也會增加治療費用及患者的痛苦。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)通過對比單純激光手術、單純雷珠單抗治療、激光手術聯(lián)合雷珠單抗治療三種方案，結(jié)果顯示和兩種單純的治療方式相比，聯(lián)合治療的方式更有利于改善患者視力，效果更明顯[13]。

本研究結(jié)果顯示，使用雷珠單抗聯(lián)合激光手術治療的患者BCVA、PLT、CMT及眼壓的改善情況更明顯，臨床療效總有效率高達92.50%，不良反應的總發(fā)生率也較低，總體療效及安全性均令人滿意。究其原因有三：①雷珠單抗對新生血管具有抑制作用，有助于調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障，同時降低血管通透性，促使視網(wǎng)膜內(nèi)滲液得到吸收，起到緩解黃斑水腫的作用；趙娟等[14]實驗也顯示，雷珠單抗對BRVO-ME患者的視力恢復具有較好的促進作用；②激光手術具有熱效應，可調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜無灌注部位的缺氧、缺血現(xiàn)象，進一步促使黃斑水腫消退，改善患者視力，且激光手術治療也可提高雷珠單抗的持久性和穩(wěn)定性；③雷珠單抗、激光手術這兩種方式各取所長，即可彌補單獨使用激光手術的療效不足，又可避免多次注射雷珠單抗對患者的傷害，雷珠單抗、激光手術相互協(xié)同，進一步促進患者恢復。陸妍等[15]報道中也顯示，雷珠單抗和激光手術聯(lián)合治療，不僅能改善患者的視力，且能降低激光手術治療過程時的光斑數(shù)量、激光能量等，減少激光對視網(wǎng)膜的不必要損傷，提高治療安全性。然而本研究也存在不足之處，如未能持續(xù)觀察患者長期療效的維持情況和遠期復發(fā)率等，且總體樣本量較少、來源單一，今后仍有待于開展更高質(zhì)量的臨床研究進一步分析加以證實。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光手術治療BRVO-ME可有效改善患者的BCVA、PLT、CMT，促進病情恢復，臨床應用效果顯著，且安全性較高。