栓塞治療顱內前循環破裂動脈瘤的預后影響因素分析

李超，胡承俊，李強

海南醫學院第二附屬醫院神經外科，海南海口 570100

前循環是顱內動脈瘤發生的常見部位，該部位的顱內動脈瘤的發生率超過85%[1]。顱內動脈瘤的治療主要有開顱手術和血管內治療兩種方式，2002年國際蛛網膜下腔出血動脈瘤實試驗(ISAT)結果發現，血管內治療與開顱手術相比有較低的殘死率，可改善預后，因此，血管內治療成為顱內動脈瘤的主要治療方式[2]。研究發現，高血壓病史、Hunt-Hess分級、Fisher分級及顱內動脈瘤部位、大小與前循環破裂動脈瘤栓塞術預后密切相關[3]。然而，上述因素是否是影響海南地區血管內治療前循環破裂動脈瘤預后的危險因素并不明了。本文以我院近年來收治的顱內前循環破裂動脈瘤患者為研究對象，分析影響顱內前循環破裂動脈瘤栓塞術預后的相關因素，以提高血管內治療動脈瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析海南醫學院第二附屬醫院神經外科2016年6月至2019年6月收治的107例顱內前循環破裂動脈瘤患者的臨床和動脈瘤影像學資料。納入標準：(1)CT顯示蛛網膜下腔出血，經CTA和DSA診斷，證實為顱內前循環破裂動脈瘤；(2)動脈瘤栓塞治療均由同一術者完成；(3)臨床資料及術后隨訪資料完整；(4)所有患者均有海南生活20年以上長期居住史。排除標準：(1)復發顱內動脈瘤；(2)未破裂顱內動脈瘤；(3)伴隨海綿狀血管瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦血管方面疾病；(4)結締組織疾病相關性動脈瘤、創傷性動脈瘤；(5)多發動脈瘤中責任動脈瘤不明確。107例(動脈瘤116枚)患者中男性42例，女性65例；60歲以下60例，60歲以上42例；吸煙史31例；飲酒史14例；高血壓病史44例。據術前Hunt-Hess分級，低分級(Ⅰ～Ⅱ級)64例，高分級(Ⅲ～Ⅴ級)43例；術前改良Fisher分級，低分級69例(1～2級)，高分級38例(3～4級)；24 h內手術45例。主要并發癥包括缺血性腦梗塞、動脈瘤再破裂出血及腦積水。

1.2 栓塞方法所有患者均采用全身麻醉，完成常規造影后，根據患者顱內動脈瘤瘤頸大小及動脈瘤的瘤/體比情況分別采用單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞或雙微導管技術栓塞。術后使用補液、擴容、尼莫地平預防血管痙攣等對癥治療。對于行支架輔助動脈瘤栓塞患者，術后常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標包括性別、年齡、高血壓病史、飲酒史、吸煙史、術前Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、手術時機、栓塞手術方式、動脈瘤再破裂出血、缺血性腦梗塞、腦積水等以及顱內動脈瘤的部位、形態、大小、數量和術后即刻栓塞程度。

1.4 隨訪方法所有患者術后隨訪6個月并根據格拉斯哥預后評分(GOS評分)得分進行分組[7]，1～3分屬于預后不良組；4～5分屬于預后良好組。107例均為門診或住院隨訪。

1.5 統計學方法應用SPSS26.0軟件進行數據統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素二元Logistic回歸分析影響動脈瘤介入栓塞術預后獨立危險因素。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療及隨訪情況107例患者中單純彈簧圈栓塞患者(圖1)90例，占84.11%，支架輔助彈簧圈栓塞患者(圖2)15例，占14.02%，雙微導管技術栓塞(圖3)2例，占1.87%；單發動脈瘤98例，占91.59%，多發動脈瘤9例，占8.41%；窄頸動脈瘤87例，占81.31%，寬頸20例，占18.69%；術后并發癥發生率為20.56%(缺血性腦梗塞11例，動脈瘤再破裂出血2例，腦積水7例)；致密栓塞患者58例，占54.21%，非致密栓塞49例，占45.79%。非致密栓塞中瘤頸殘留28例，占26.17%，部分栓塞21例，占19.63%。GOS評分預后不良組患者33例，占30.84%，GOS評分預后良好組患者74例，占69.16%。

圖1 患者，男性，48歲，右側大腦中動脈瘤行單純彈簧圈栓塞

圖2 患者，男性，56歲，右側大腦中動脈瘤行支架輔助彈簧圈栓塞

圖3 患者，女性，61歲，左側大腦中動脈瘤行雙微導管技術栓塞

2.2 兩組患者的臨床資料比較預后良好組和預后不良組患者的高血壓病史、術前改良Fisher分級、Hunt-Hess分級以及并發癥比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的年齡、性別、飲酒史、吸煙史及顱內動脈瘤的形態、大小、數量、部位和術后即刻栓塞程度等因素比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.3 影響栓塞術后患者預后的因素以患者是否預后不良為因變量(是=1，否=0)，將高血壓病史、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級以及術后缺血性腦梗塞、腦積水等并發癥視為自變量，建立二元Logistic回歸分析。多因素分析結果顯示，改良Fisher分級與術后缺血性腦梗塞、腦積水等并發癥是影響患者預后不良的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 栓塞治療前循環破裂動脈瘤術預后不良因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血具有病情進展迅速、致殘及致死率高的特點，動脈瘤破裂出血易導致蛛網膜下腔出血，盡管大多數患者行栓塞術預后較好，但致殘率及死亡率仍然很高。2013年我國顱內動脈瘤介入栓塞治療共識里建議：對于既可以行開顱夾閉又可行栓塞治療的動脈瘤患者，推薦行栓塞治療；若患者以蛛網膜下腔出血入院，動脈瘤直徑＜5 mm，伴有子瘤、多發，預期壽命＞10年優先考慮行栓塞治療[10]。因此，血管內介入栓塞治療前循環動脈瘤預后的危險因素值得深入研究。

ZHENG等[11]研究發現，動脈瘤性蛛網膜下腔出血的出血量與高血壓嚴重程度有關，這可能與長期高血壓會對動脈壁造成損傷有關。QIAN[12]研究結果表明：控制欠佳的高血壓患者，血流對動脈瘤沖擊較大，動脈瘤破裂的概率更大。然而有學者指出，蛛網膜下腔出血中高血壓能夠有效緩解腦血管痙攣，其他因素刺激引起患者血壓升高對預后無任何影響[13]。CAI等[14]發現，將血壓控制在120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可有效改善前循環破裂動脈瘤合并高血壓患者的預后。但本研究發現，高血壓病史不是影響栓塞術后預后不良的獨立危險因素(P＞0.05)。與上述研究結論不一致，這可能與我們研究中樣本數量相對較少有關，后續的研究中尚需更多的病例對本結論進行驗證。

FIEHLER等[15]研究結果認為，寬頸動脈瘤術后發生不良預后的風險是非寬頸動脈瘤的三倍。寬頸動脈瘤在術后即刻血管造影和定期的隨訪血管造影中不完全閉塞率明顯升高，但再次復發的可能性更大。本文結果顯示，預后不良率在預后良好組與預后不良組間比較差異無統計學意義，動脈瘤瘤頸寬度不是影響栓塞術后預后不良的因素(P＞0.05)，與上述研究結果存在差異。這得益于介入技術及新型材料的提升，解決了動脈瘤瘤頸過寬引起彈簧圈“逃逸”的問題，使得寬頸動脈瘤有較好的治療效果。

越來越多的研究支持改良Fisher分級和預后間具有直接相關性，分級越高，腦血管痙攣風險越高，預后越差。本研究中，預后良好組與預后不良組間的預后不良率具有顯著差異。經多因素回歸分析顯示：改良Fisher分級為影響栓塞術預后的獨立危險因素(P=0.01，OR=5.783)，與低分級患者相比，高分級患者更容易出現預后不良，后者是前者的5.783倍。高分級患者發生腦梗塞及腦積水的風險更高，這可能是造成栓塞治療術預后差的原因。基于此，對術前篩查改良Fisher分級較高預后不良高風險患者，制定合理的治療方案并積極防治，可改善患者的預后。

術前Hunt-Hess分級作為判斷患者意識嚴重程度的指標，可準確評估蛛網膜下腔出血患者預后，對選擇合適的治療方案有一定的指導價值。研究發現，Hunt-Hess低分級患者經栓塞治療可獲得更好的效果，分級越高，術后患者的預后會越差[16]。本研究發現，術前Hunt-Hess分級在預后良好組與預后不良組之間的預后不良率有顯著差異，與上述研究結果一致。

動脈瘤栓塞術后缺血性腦梗塞發生率為20～40%，術前Hunt-Hess分級和改良Fisher分級越高，患者的腦血管痙攣越嚴重，導致顱內供血區血流量減少，造成術后遲發性腦缺血，若不及時有效的處理則發展成腦疝引起患者死亡。研究發現，術后急性腦積水發病率為15%～87%，大多數患者能夠在短期內病情改善，30%～40%的患者演變為慢性腦積水則預后較差[17]。本研究中：預后良好組與預后不良組間的預后不良率差別顯著，經多因素回歸分析顯示：術后缺血性腦梗塞、腦積水等并發癥是影響顱內前循環破裂動脈瘤栓塞術預后的獨立危險因素(P＜0.05)，并且伴有并發癥患者發生預后不良率是無并發癥患者的27.611倍。因此，術后積極控制腦血管痙攣、盡早行腰椎穿刺術等措施來防治并發癥對改善動脈瘤栓塞術預后有重要作用。

綜上所述，術前改良Fisher分級3～4級及動脈瘤再破裂出血、缺血性腦梗塞、腦積水等并發癥均是熱帶地區前循環破裂動脈瘤栓塞術后患者預后不良的獨立危險因素，但是由于本研究病例數量相對較少，隨訪時間較短，尚需更多的病例及更長的隨訪時間驗證本研究的可靠性。