醫院病案管理信息化建設工作探討

文/強倩云

醫院檔案信息化建設對醫院的創新發展至關重要。針對醫院當前病案管理工作的實際，分析存在的問題，提出解決的措施和辦法，這是醫院檔案管理工作提升水平的關鍵所在。當前，隨著公立醫院績效考核工作和DRG工作的開展和推進，醫院信息化建設對于醫院的發展起著至關重要的作用。病案信息化建設的發展業已成為醫院信息化建設中的重要一環

如今，世界已經步入信息化時代。本文分析了當前大多數醫院病案管理工作的發展現狀，從而引出病案管理信息化建設對醫院的重要意義并對病案管理信息化建設工作的發展方向做了簡單的探討。最后提出了病案管理信息化建設亟待解決的問題，以此作為醫院今后努力發展的方向。

一、病案管理工作發展概況

病案管理是指對病案物理性質的管理，日常主要是對紙質病歷的回收、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔和供應等工作。而病案信息管理除了對病案物理性質管理外，還包括對病案記錄內容的提取、加工和利用。從紙質病案中提取出有用的數據信息統一錄入到病案系統中，通過對數據的統計和分析，從而對醫院的發展方向提供幫助。

傳統的病案管理工作是以人工管理為主的，從病歷的回收、整理、歸檔、統計、借閱等等，全程靠人工完成，不僅耗費人力、物力、財力、時間，工作效率和準確性也不能得到百分百保證。后來隨著計算機網絡在醫院的普遍應用，HIS、LIS、PACS、EMR等相關信息系統也陸續上線，不僅為醫院的日常管理工作帶來了極大的便利，也為病案管理工作的革新提供了機遇。但是由于技術等原因，HIS系統目前還處于不斷完善的階段。電子病歷信息不完整、不具備法律效力，使得目前醫院仍處于紙質病案與電子病案雙軌并存的半手工狀態，病案的保存、借閱仍是待解決的問題，另外數據的準確性和資料的完整性也無法得到保證，病案的信息加工也只能算是初步簡單的首頁信息統計管理，距離數據的分析利用還有很大的距離。隨著公立醫院績效考核工作的開展以及DRG支付方式改革工作的推進，目前的病案管理模式在醫院高質量管理和發展的要求下明顯滯后。所以為提高醫院病案管理質量，建立更規范的管理標準，適應醫院新的考核管理模式，只有通過推進病案管理信息化建設才能有效解決。

二、病案管理信息化建設的意義

1.提高病案管理工作效率及水平

病案信息化管理能夠打破傳統的病案管理模式，改變了病案管理人員日常繁雜且低效的工作狀態，以全新的、簡單、高效、準確、安全的管理模式對病案進行管理和利用。病案電子化后，所有管理工作均可在計算機上完成，不僅能提高病案歸檔率和完整率，杜絕了不可避免的人工錯誤，還能避免病案的損毀和丟失，便于長時間保存。另外實現病案電子化大大縮短了調取病歷的時間，分流復印窗口的壓力，提升了患者滿意度，還能節省耗費的紙張成本。按照每年出院量約6.7萬人計算，保守估計一年可以節省100多萬元的病案打印成本，不僅有助于低碳環保，還能實現可持續發展。

2.實現病案的信息資源共享

病案管理的信息化能夠徹底改變病歷資料的供應方式，實現了醫療、護理、醫技等科室間工作上的互聯互通。比如院內可做到門診、住院系統實時訪問、智能查詢和遠程傳輸患者既往的相關診療信息。院外可在權限規定范圍內授權各部門共同查看患者數據信息，在一定區域內實現醫療信息共享，為區域醫療和遠程醫療提供基本保障。另外病案信息化可以方便醫生查閱病案，只需通過病案科授權在局域網內查詢和檢索相關病案資料，實現了電子病歷信息的高效利用，更大效率地發揮了病案在醫療、教學、研究中的作用。

3.提高病歷智能化質控水平

隨著公立醫院績效考核常態化開展以及DRG支付改革工作的推進，對于病案首頁及病歷書寫質量的監督和管理越來越嚴格，要求也越來越高。各大醫院對病歷的質控不再滿足于單一的終末質控和形式質控，而是向全流程質控模式轉變。病案智能化質控可以通過信息化的手段，對病案歸檔、病案內涵質量和病案首頁填寫、疾病編碼等方面進行全流程質控，不僅覆蓋范圍廣、精確度高，還能確保時效性和數據質量。

三、病案管理信息化的發展方向

病案信息化建設不僅是提高病案信息管理水平的必要之舉，也是順應公立醫院績效考核、DRG付費等醫院管理新形勢下的必然要求。想要提高病案信息化建設水平，需要從以下幾個方向發展。

1.病案無紙化與電子病歷歸檔系統

病案無紙化是采取電子記錄的方式，在患者出院后通過系統自動歸檔到一處集中儲存。這里提到的自動歸檔就是指電子病歷歸檔系統。因為目前大多醫院的HIS、EMR、PACS、LIS、輸血、手麻、重癥、心電等系統都是獨立存在且互不相通的，所以就會存在紙質病歷不完整的情況，一旦個別系統數據崩盤，那相關的資料再也無法找回，這也是一個巨大的隱患。所以實現病歷無紙化最重要的就是要建立電子病歷歸檔系統。病案無紙化是醫院病案管理信息化建設的必然發展趨勢，也是電子病歷分級應用的重要環節之一。在實際工作中病案無紙化可以分很多階段，比如從紙質病案掃描到病案部分內容無紙化再到病案全部內容無紙化最后實現全業務流程無紙化，是一個逐漸演變的過程。

2.提高智能化病案質控水平

智能化病案質控模式主要包括對病歷的形式質控、內涵質控、編碼質控。形式質控是對病歷的完整性檢查，包括對首頁填寫的邏輯性和完整性校驗以及對病歷內容的完整性的校驗；內涵質控是對首頁填寫內容準確性和病歷書寫質量的檢查，包括首頁填寫內容與病歷記載是否一致，醫療核心制度的落實是否在病歷中如實記載等；編碼質控是對首頁診斷的ICD編碼根據規則進行質控。智能化病案質控最大的優點就是能做到在數量和流程上全覆蓋質控。這樣不僅提高了效率，更提高了質量。

3.基于病案信息的臨床數據庫建立

通過技術手段建立醫院大數據平臺，將各個子系統的數據集中存儲方便提取利用。對于病案管理系統的數據進行結構化處理和進一步核查，最終建立病案數據查詢系統，實現歷史病歷基于關鍵詞的病案全內容檢索和病案首頁診斷復合條件的高級檢索。有了這種檢索功能，對于臨床科研和數據提取都有了很大的便利。

四、病案管理信息化建設待解決的問題

隨著醫院病案管理信息化建設水平的不斷提升，不僅方便了日常醫療工作，也方便了科研教學和信息的收集統計。但是從目前國內醫院病案管理系統的功能使用情況來看，想要實現上述的信息化建設還有很多有待解決和需要完善的問題。諸如——

1.信息安全問題。病案管理系統要收集每位患者的基本信息和診療信息，這就涉及到了個人隱私問題，電子病歷管理中指出醫院需要根據有關法律相關要求通過設置訪問權限等多種方式保護患者隱私，但是目前許多醫院的病案信息管理系統或多或少都出現過一些安全問題，比如由于服務器出現問題導致資料丟失等，所以要完全實現病案信息化管理，必須要加強醫院病案管理系統的安全建設。

2.制度建設和完善問題。目前對于病案信息化系統來說，除了開發和利用以外，還缺少相應的制度規范來優化管理。站在信息化相關部門角度上看，每一個模塊和功能的應用，都需要以相關的制度來制定流程和標準，進而實現相應的技術。

3.人才培養問題。加強人才培養是提升信息化建設工作的關鍵。病案管理工作涵蓋的內容越來越多，聯通的部門也越來越廣，所以信息化系統的前期開發和后期維護都需要專業的團隊支持。對于病案管理人員來說也要通過培訓和學習掌握信息化系統的強大功能，利用信息系統的功能實現數據的分析和利用。

總而言之，信息化建設已經成為醫院競爭力的重要組成部分，隨著病案管理工作越來越重要，病案信息化建設的發展也成為了醫院信息化建設中的重要一環，這離不開病案管理和相關科室與信息中心的通力合作，也離不開醫院領導的高度重視和大力支持。只有做好病案信息化建設，才能夠有效促進醫院管理水平的提高，促進醫院加快速度、高質量、高水平地發展。