我國電子處方流轉現狀及對策*

范瑞雪，袁孝青，杜玉馨，巫亞琳，王淑玲

（沈陽藥科大學，遼寧 沈陽110015）

電子處方系統是數字醫療的關鍵組成部分和驅動因素，是實現處方外流不可或缺的載體，而電子處方外流能有效對接公立醫療機構零差率銷售和憑處方銷售處方藥的政策需求［1］，促進藥品零售的進一步市場化。隨著互聯網醫療技術的發展，電子處方系統逐漸進入大眾視野。自2017年以來，政府與各類資本對電子處方流轉給予了極大關注，各地相繼出臺多項支持處方流轉的細則與政策，持續推進電子處方的發展。因此，在國家政策的大力支持下，各地衍生出一系列流轉模式和流轉平臺。騰訊、阿里健康、京東等互聯網巨頭紛紛與醫院、藥企及地方政府合作，探索電子處方或醫院處方流轉的落地模式。易復診、醫方達、七樂康等第三方平臺的興起也為院外處方流轉搭建了平臺。電子處方審核是藥學服務的關鍵，相關政府部門和藥學人員對電子處方的監管和審核承擔著重要的把關作用。本研究中分析了電子處方流轉的現狀，并提出了相應對策，為完善我國藥學服務體系提供參考。現報道如下。

1 電子處方政策

1.1 國家層面

自新醫藥衛生體制改革政策推行以來，國家大力推進醫藥分離，國務院、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、國家醫療保障局、國家發展改革委員會發布了多項關于電子處方的政策文件，積極推進電子處方流轉，探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享。2017年至2021年國家層面發布的電子處方相關政策見表1。

表1 2017年至2021年國家層面發布的電子處方相關政策Tab.1 Policies related to the electronic prescriptions issued by the national departments from 2017 to 2021

1.2 地方政府

自2017年以來，全國近20個地方推進電子處方試點。本研究中從政府網站、媒體公開報道共收集16個省市推行的電子處方政策18項，發現在國家政策的指導下，各地出臺實質性實施文件，推行電子處方流轉試點，促進電子處方流轉市場的進一步擴大與完善。2017年至2021年地方政府發布的電子處方相關政策見表2。

表2 2017年至2021年地方政府發布的電子處方相關政策Tab.2 Policies related to the electronic prescriptions issued by the local governments from 2017 to 2021

2 電子處方流轉模式及平臺

2.1 電子處方流轉模式

定義：傳統的處方流轉一般涉及患者就診、處方開具、處方審核、處方外流、患者支付、藥品調劑、醫保報銷等環節，以及軟硬件建設和相關協議規定等內容［2］。電子處方流轉是指醫師開具的電子處方通過互聯網同步流轉至零售藥店，是醫院外流處方的信息共享，醫院不再限制處方向外流動，社會藥房和醫藥電商均可接收處方，處方審核成功后為患者提供藥品的模式。醫院的處方信息、院外終端的藥品流通信息、醫保藥品自費信息或醫保藥品統籌結算信息等通過電子化的方式，共享到一個信息系統平臺，患者更便捷、多樣地購買藥品，同時醫保藥品還可報銷藥費。我國電子處方流轉流程見圖1。

圖1 我國電子處方流轉流程Fig.1 Flowchart of electronic prescription circulation in China

模式：通過比較不同省市的具體做法，從處方形式、平臺建設方式、藥品類別等方面，我國處方流轉模式可歸納為專業藥房模式、政府自建區域處方共享平臺模式、政企合建區域處方共享平臺模式、第三方處方共享平臺模式、單體醫院處方共享平臺模式5種模式。除專業藥房模式外，其余均采用電子處方流轉，政府自建區域處方共享平臺模式和政企合建區域處方共享平臺模式最具代表性。政府自建區域處方共享平臺中，其流轉模式類似于單體醫院處方信息共享平臺模式中的流轉，主體為政府，由政府承擔平臺建設和運營維護的費用，平臺的所有權均歸政府所有。政企合建區域處方共享平臺模式的流程為患者到醫院就診，醫師診斷并開具處方，經醫院藥師審核確認，并對患者及醫師的敏感信息進行處理后上傳至共享平臺，患者手機收到處方編碼短信，憑編號到藥店購藥，可即時報銷。

2.2 電子處方流轉平臺概況

平臺為醫療機構及互聯網醫院提供處方流轉相應功能或服務，醫療機構和互聯網醫院開具的處方經過系統審方、藥師審核，并加蓋藥師電子簽章后，可為相應的應用終端提供處方流轉服務。在處方流轉過程中，平臺對處方進行加密，并記錄流轉過程，最終可對處方在流轉過程中進行實時監測和事后追溯［3］。具體包括以下5個部分。

1）電子處方：平臺將醫療機構及互聯網醫院開具的處方轉化成標準的電子處方，包括處方的患者信息、藥方、醫師簽字、藥師簽名等內容。

2）電子簽名：平臺通過電子技術對藥師審核的處方加蓋電子簽章，并將處方在平臺上做記錄；醫師可在患者需要問診時在移動端查看該處方。

3）患者端服務：平臺可為患者提供處方流轉服務；患者可在該平臺查看自己的處方信息，并通過該平臺進行處方購藥。

4）醫師端服務：平臺為醫師提供處方流轉服務；醫師可在該平臺查看自己為患者所開具的處方信息。

5）流轉監管：平臺可為第三方監管平臺及自身監管內容提供處方監管服務。

2.3 電子處方運營平臺的多樣化市場行為

線上線下一體化醫藥健康服務平臺：阿里健康是阿里巴巴集團在大健康領域下的旗艦平臺，其主要業務是醫藥電商及新零售、互聯網醫療等。阿里健康在電子處方流轉領域能取得重大突破的原因是其大膽地與各大醫院及藥店積極合作，消費者在App中可通過認證醫院的選項共享醫院的電子處方，根據處方選擇在醫院或藥店購藥。阿里健康能順利地拿到三級醫院的“授權”與國家政府出臺的政策密切相關。近年來，國家陸續提出減免、取消醫院藥房藥品加成，解決“不存在不給處方的問題”［4］，為阿里健康能更好地服務于大眾購藥提供了重要保障。

醫療體制自由化醫藥健康服務平臺：春雨醫生創立于2011年，旨在幫助老百姓解決醫療方面的諸多問題，從藥品價格到保險服務，從老百姓的角度出發，多方面設計并解決問題。從首次創立的“輕問診服務”，到后來上線的“醫生自由定價功能”“疾病智能搜索引擎”“空中醫院”等，無一不體現出春雨醫生在互聯網醫療中的開拓創新。其商業模式分為“賣問題”“賣醫生”“賣保險”3個階段。第1階段：自診和輕問診兩項服務，即根據用戶提出的問題提供服務；第2階段：吸引用戶進行付費服務，如“空中醫院”“私人醫生”模式，以銷售醫師專業知識技能及周邊藥品為主，患者拿到醫師開具的電子處方后可通過平臺自行購藥；第3階段：與保險公司的合作，春雨醫生與中國人民財產保險股份有限公司簽訂產品創新戰略合作協議，進軍健康險領域［5］。

3 電子處方審核與監管

3.1 電子處方審核

3.1.1 審核概況

處方審核是藥學服務的重要內容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關鍵環節。隨著互聯網醫療的發展，電子處方流轉逐漸流行，為確保患者的用藥安全及處方的規范性，需重視電子處方審核。處方的審核、調配和核對，均須電子簽名等方式在信息系統中留痕，確保可追溯性。

藥師是處方審核第一責任人，須遵循安全、有效、經濟、合理的用藥原則，對醫師開具的處方進行適宜性審核。對于在線電子處方，互聯網醫院平臺應向審方藥師提供患者基本信息、疾病基本信息、處方用藥信息等必需信息，并給予其查閱患者既往（包括在其他醫療機構）病歷、檢驗和檢查結果、歷史處方記錄等的權限［6］。

3.1.2 審核方式

醫院：2018年，國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部發布《醫療機構處方審核規范》，指出藥師是處方審核的第一責任人，應保證流出醫療機構的每張處方合法、合規、合理。醫院開具的處方審核分為事前審方和事后審方，目前多數醫院采取處方前置審核模式。醫師開具處方后，“智能審方”綜合考慮醫院專科的用藥規則及患者精準用藥的需求，結合患者的疾病診斷、藥物過敏史、檢驗指標等各項信息，運用數據庫對適應證、用藥劑量、藥物相互作用等進行合理性審核，從而對處方進行自動化的全方位評判；若“智能審方”不通過，則由藥師人工審核，直至審核通過才可流轉至患者。處方前置審核有效提高了處方合理率和藥學服務水平［7］。

藥店：目前多數藥店以帶有醫師簽名的處方為準配藥，有條件的藥店會進行二次審方。藥店審方主要有2種方式，一是本藥店執業藥師登錄處方流轉藥師端，查看并確認處方箋/處方訂單上的藥品和診斷結果等開方內容，無誤則審核通過，進行配藥發貨或待患者上門自取；二是遠程審方，由于我國現有藥學人員不足，多個省市采用遠程審方的過渡政策，即委托具有資格的第三方機構藥師開展遠程審方，將外流處方直接對接遠程審方的藥師平臺，或讓第三方機構藥師登錄處方流轉藥師端進行處方審核，處方流轉的藥房后臺接收到審核結果后進行配藥等操作。

3.2 電子處方監管

監管現狀：國家要求加入中國藥品監管網的藥品生產和經營企業要合法、信息準確完整，并加強藥品電子監管工作力度，同時藥品應建立檔案，實行備案與核查制度，完善統一權威的監管體制。藥品經營企業的每個最小銷售單位包裝的藥品追溯碼和每張電子處方編碼的獨一無二性，都將嚴格控制電子處方有效信息的來源和去向，實行數據透明、公開機制，建立完善的統一監管體制。隨著“互聯網+”醫藥行業的發展，各地應運而生的電子處方流轉監管服務平臺還需進一步拓展其監督、服務及輔助決策等功能［8］，以應對日益變化的電子監管形勢。

監管主要內容：處方的安全性與有效性是電子處方監管的主要內容，監管部門不僅要明確提供和接收處方主體的資質，還要確保處方的來源真實及藥品配送符合《藥品經營質量管理規范》的要求，也需嚴加監管電子處方流轉監管服務平臺，實行線上線下的一體化監管原則，不斷加強處方規范管理和動態跟蹤，促進規范地憑處方銷售處方藥。除了處方的安全性和有效性，處方的追溯機制也是監管的重點。對藥品載體的電子處方實行備案管理，納入信息化監管的范疇，更加準確、迅速地采集、交換、傳輸、存儲處方信息［9］，從而實現電子處方管理的科學化與規范化。

4 電子處方流轉存在的問題

4.1 尚未建立全國統一的電子處方流轉體系

目前，我國有16個省市已開展處方流轉平臺的建設，且部分地方的建設體系趨于成熟，但目前尚未建立全國統一的處方流轉平臺，平臺建設仍局限于省（市）域的試點，參與的醫療機構和藥店數量均有限。大多數發達國家均有國內統一的電子處方體系，如Surescripts是美國的一個去中心化電子網絡，網絡中的各方可通過點對點通信，Surescripts向醫師或藥師提供患者的患病既往史、用藥信息、臨床記錄等，并確保患者的藥物信息在就診期間實時更新和訪問；英國的電子處方服務使用智能卡認證，通過國家醫療服務體系（NHS）發送，并允許醫療保健提供商訪問，提供患者選擇首選藥房的服務，并安全地將處方信息發送至藥店。我國缺少統一的電子處方流轉平臺，加大了現狀的局限性和處方流轉的管理難度，患者所持處方在不同地域、不同平臺的認可度較低，增大了其異地就醫和醫保結算的難度［10］，降低了醫療機構和醫保部門的工作效率和患者的可及性與便利性。

4.2 電子處方的審核模式存在漏洞

盡管國家對醫療機構的電子處方審核提出了明確的規范要求，但整個醫療行業仍缺乏完善的電子處方審核監管體制，仍存在藥品數量超常規、診斷不規范、處方錄入不全、重復使用、不合理處方流出［11］等問題。電子處方的審核須依托于互聯網，而互聯網因其開放性、虛擬性衍生出一系列風險，交互模式的開放和傳統壁壘的破除使其監管過程更復雜，行政監管職責難以劃分，易出現權責不清、監管積極性不高的情況［12］。藥店售出致死量的藥品、使用寵物狗照片即可在網上藥店買到處方藥等醫療衛生事故接連發生，從側面反映出我國在處方審核模式方面仍存在監管不嚴、模式尚未健全等漏洞。

4.3 難以與醫保精準對接

隨著電子處方流轉范圍和程度的不斷加大，藥店的售藥量隨之增長，而醫保能否照常使用是國民最關心的話題。由于醫保支付體系在醫院和藥店是分開的，導致處方外流的發展在患者這一環節出現阻礙［13］。我國大部分地區的職工醫保實行板塊式“統賬結合”，即統籌基金支付住院和門診大病費用，個人賬戶支付普通門診和藥店費用，個人賬戶用完后不進入統籌支付，而是患者自付。藥店購藥只能通過醫保個人賬戶，個人賬戶額度用完后如需報銷必須到醫院買藥，導致大部分患者更傾向于去醫院購藥，這使我國的電子處方流轉局限性加大，削弱了緩解醫療機構壓力的目的性。如何實現醫保的精準對接，是國家衛生部門亟待解決的問題。

5 建議與對策

5.1 加快推進平臺建設

相關部門應針對電子處方的多方主體開發相應的統一電子處方流轉平臺，即在全國范圍內規范通用的信息化平臺，主要記錄電子處方從開具、存儲、管理、傳輸、重現和醫保報銷的全過程閉環中各節點的重要數據，維護安全、透明的追溯信息，進一步建立科技互信機制［14］，保證患者無區域化使用電子處方。同時，加強電子處方的信息管理，制訂互聯網處方業務流程，確保處方審核數據的安全、可靠，以及電子處方數據的不可篡改性，保護患者隱私［15］。

5.2 加大電子處方流轉的監管力度

制訂相關權威性法律政策：盡管國家層面出臺了多項推動處方外流的政策，但目前有關電子處方流轉的法律政策大多為地方政府發布，適用范圍也僅為各地區處方流轉的監管。權威性的法律政策是電子處方有序流轉的前提，對于深化加速電子處方流轉的流程性建設具有重大意義。

提升醫師與藥學服務人員的職業素養：醫師為開具、修改處方的主要負責人，應規范其處方行為，并不斷加強藥物知識的學習。目前，零售藥店是電子處方外流的主要承接對象，但我國藥學服務人員缺口較大且分布不均，大多數藥店的執業藥師數量有限。藥學服務人員的綜合能力是零售藥店承接外流處方的根本，各藥店不僅要配備與其規模相適應的執業藥師，還應定期進行考核與培訓，提升其專業素養。

5.3 實現醫保支付方式的統一管理

醫保支付方式作為國民就醫的關鍵環節，不僅關系到醫療服務質量與數量的選擇，還影響到衛生服務行業的秩序。2021年7月16日，國家醫療保障局《關于優化醫保領域便民服務的意見》［16］指出，積極探索信息共享，實現處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務；積極推進跨統籌區基本醫保關系轉移接續工作，實現基本醫保關系轉移接續“跨省通辦”，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。近年來，國家政策對電子處方流轉的大力支持，使得醫保支付方式的改革成為必然趨勢。同時，醫保支付方式改革應保證醫療機構和藥店與醫保部門信息對接的效率性，統一結算方式，提升審核的全面性與實時性［17］。