正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描在乳腺癌放療靶區勾畫中的作用及對淋巴結轉移的預測價值

周鋒，王云飛，鄭婷婷

延安大學咸陽醫院1腫瘤內科，2核醫學科，陜西 咸陽 712000

近年來，乳腺癌的發病率不斷升高，2018年全球乳腺癌發病率為11.6%，居女性惡性腫瘤首位，病死例數約62萬例，嚴重威脅女性的身心健康[1-2]。放療是乳腺癌綜合治療方式之一，能夠有效殺滅腫瘤細胞，降低局部復發率，延長生存期，隨著精準醫學的發展，臨床要求對乳腺癌患者實施個體化精準放療，以降低腫瘤復發風險，但又不過度治療，使患者的臨床獲益最大化，這也要求臨床具備更加精準的定位引導技術[3]。李云芬等[4]研究指出，利用正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT技術指導生物靶區的勾畫，繼而通過不同的顯影強度給予不同的放療生物劑量，可以提高腫瘤的局部控制率。隨著越來越多的研究對生物靶區精準勾畫進行了探討，PET/CT技術在多種腫瘤中的優勢也逐漸顯現。因此，本研究通過分析PET/CT技術在乳腺癌放療患者中的應用效果，觀察其對乳腺癌療效的評估價值，并分析對其乳腺癌淋巴結轉移的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2020年4月延安大學咸陽醫院收治的乳腺癌患者。納入標準：①符合乳腺癌的診斷標準[5]；②均接受放療，卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分≥70分；③年齡≥18歲；④能正常溝通交流；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他乳腺疾病或其他惡性腫瘤；②合并精神疾病；③既往接受過化療、免疫治療等；④妊娠期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入68例乳腺癌患者，按放療時影像學定位技術的不同分為觀察組（n=37）和對照組（n=31），對照組患者采用64層螺旋CT定位掃描，觀察組患者采用PET/CT定位掃描。觀察組患者年齡36～65歲，平均（48.35±8.03）歲；病灶部位：左側16例，右側21例；TNM分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；均為浸潤性導管癌；體重指數（body mass index，BMI）18.34～25.87 kg/m2，平均（21.57±2.06）kg/m2。對照組年齡34～66歲，平均（48.27±8.62）歲；病灶部位：左側14例，右側17例；TNM分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期7例；均為浸潤性導管癌；BMI為18.14～26.02 kg/m2，平均（21.64±2.13）kg/m2。兩組患者年齡、病灶部位、TNM分期和BMI比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 掃描定位方法

對照組患者取仰臥位，雙臂外展上舉，標記體位后于屏氣狀態下采用64層螺旋CT定位掃描，掃描參數：管電流220 mA，管電壓130 kV，層厚5 mm，螺距1.0，掃描范圍自橫膈下5 cm至胸廓上方入口處5 cm；完成掃描后將CT圖像數據上傳至工作站，按照腫瘤放射治療協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標準[6]進行靶區勾畫，包括全乳臨床靶區和心臟、左冠狀動脈前降支、左右肺、對側乳腺等，完成計劃靶區（plan target volume，PTV）勾畫，采用6MV X線分割適形放療，處方劑量50 Gy。

觀察組患者采用PET/CT定位掃描進行靶區勾畫，患者需進行術前準備，包括禁食6 h、空腹血糖≤7.0 mmol/L，注射顯像劑18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）5.18 MBq/kg，放化純度﹥95%，靜臥休息1 h，按順序進行螺旋CT掃描、PET掃描（采集6～8個床位，每個床位采集2～3 min），利用CT圖像進行衰減校正，采用迭代法重建后融合圖像。將圖像上傳至工作站進行靶區勾畫，圖像分析采用目測法和半定量法相結合，在代謝程度最高區域勾畫感興趣區，避開囊變、壞死和出血等部位。半定量法分析：測定最大標準攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax），以SUVmax﹥2.5為陽性判定標準。目測法：以病灶18F-FDG代謝程度高于周圍組織為陽性，并生成PTV。圖像分析完成后制訂放療計劃，采用6MV X線分割適形放療，常規分割放療至36～40 Gy后，可適當縮野繼續照射至總劑量50 Gy。

于放療完成后再次分別行CT和PET/CT掃描，確定放療療效，所有檢查、靶區勾畫和放療操作等均由同一組醫師完成。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）和PTV。②復查胸部CT，采用實體瘤療效評價標準[7]評估兩組患者的放療療效：完全緩解，目標病灶完全消失，病理性淋巴結短徑﹤10 mm；部分緩解，病灶最長徑總和與基線相比縮短≥30%；疾病進展，病灶最長徑總和與基線相比增加﹥20%且絕對值增加﹥5 mm，或出現新病灶；疾病穩定，介于部分緩解和疾病進展之間。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。③依據RTOG急性放射性反應評分標準[8]比較兩組患者的放療相關不良反應，包括放射線皮膚損傷和放射線肺損傷。放射性皮膚損傷：0級，無變化；1級，濾泡樣暗紅色斑塊、干性脫皮、出汗減少；2級，觸痛或鮮紅色斑、片狀濕性脫皮、中度水腫；3級，皮膚褶皺以外部位融合性濕性脫皮、凹陷性水腫；4級，潰瘍、出血、壞死。放射性肺損傷：0級，無變化；1級，輕度干咳或勞累時呼吸困難；2級，持續性咳嗽需麻醉性止咳、稍活動即呼吸困難、休息時無呼吸困難；3級，重度咳嗽、麻醉性止咳無效或休息時呼吸困難、影像學可有急性放射性肺炎證據、間斷性吸氧或需要類固醇治療；4級，嚴重呼吸功能不全、需持續吸氧或輔助通氣。④記錄PET/CT檢查患者淋巴結轉移情況和SUVmax。⑤采用電話或門診隨訪的方式對兩組患者進行隨訪，1年內每3個月隨訪1次，1年以上每6個月隨訪1次，隨訪時間截至2021年10月，記錄兩組患者的生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估SUVmax對乳腺癌患者淋巴結轉移的預測價值；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GTV、PTV的比較

兩組患者GTV比較，差異無統計學意義（P﹥0.05），但觀察組患者的PTV小于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者GTV、PTV的比較（cm 3，）

組別觀察組（n=37）對照組（n=31）t值P值67.37±12.35 73.46±14.37 1.880 0.065 193.34±22.86 205.45±23.97 2.128 0.037 GTV PTV

2.2 放療療效的比較

觀察組患者的放療總有效率為75.68%（28/37），與對照組患者的70.97%（22/31）比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的放療療效[n（%）]*

2.3 放療不良反應發生情況的比較

觀察組發生2級放射性皮膚損傷1例，放療不良反應總發生率為2.70%（1/37）；對照組發生2級放射性皮膚損傷5例、1級放射性肺損傷2例，放療不良反應總發生率為22.58%（7/31）；觀察組患者放療不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.648，P=0.031）。

2.4 SUVmax對乳腺癌患者淋巴結轉移的預測價值

PET/CT檢查顯示，37例乳腺癌患者中，發生淋巴結轉移15例（腋窩11例，鎖骨下3例，胸骨旁1例），未發生淋巴結轉移22例。淋巴結轉移患者的SUVmax為（7.39±1.08），高于無淋巴結轉移患者的（5.78±1.22），差異有統計學意義（t=4.116，P﹤0.05）。ROC曲線顯示，SUVmax診斷乳腺癌患者淋巴結轉移的AUC為0.845（95%CI：0.720～0.970），最佳截斷值為6.34，此時的靈敏度為0.800，特異度為0.773。（圖1）

圖1 SUVmax診斷乳腺癌患者淋巴結轉移的ROC曲線

2.5 預后情況的比較

隨訪結束，觀察組患者的總生存率為75.68%（28/37），與對照組患者的61.29%（19/31）比較，差異無統計學意義（χ2=1.635，P=0.201）。（圖2）

圖2 觀察組（n=37）和對照組（n=31）乳腺癌患者的總生存曲線

3 討論

近年來，乳腺癌的發病率和病死率均居全球女性惡性腫瘤首位，嚴重威脅女性的身心健康，中國乳腺癌的防控形勢同樣嚴峻，乳腺癌患者數量較多，疾病負擔極其嚴重，據統計，近20年中國乳腺癌年均治療費用為0.9～3.3萬元，年均增長率為2.3%，乳腺癌估算的省級經濟負擔高達9.7億元，地市級間接經濟負擔為0.7億元[9-11]。放療是乳腺癌臨床綜合治療的重要組成部分，尤其是在精準醫學理念的推動下，乳腺癌的放療逐漸向更短、更準、更精方向發展，這也是未來乳腺癌治療的發展方向之一[12-13]。但精準放療多依賴于影像學技術，新型成像技術是推動精準放療的基礎，PET/CT是集結構成像和功能成像為一體的成像技術，近年來在腫瘤靶區勾畫和指導放療方面的優勢日益突顯[14-15]。

本研究結果顯示，兩組患者GTV無明顯差異，但觀察組患者的PTV小于對照組，表明PET/CT較常規CT能更精確定位腫瘤病灶范圍，指導放療靶區的精確勾畫。郭莉莉等[16]指出，CT和MRI均為結構影像技術，對病灶的顯示依賴于病灶的大小和結構，尤其是乳腺癌術后術區解剖結構紊亂、瘢痕增生，這種傳統的影像技術僅依靠形態、密度及血供的差異往往難以鑒別。PET/CT是將PET和CT融合的技術，彌補了PET定位不準確和CT定性困難的不足，實現了解剖與功能成像的有機結合，優勢明顯。鄭超等[17]研究指出，腫瘤病灶攝取18F-FDG的能力明顯高于正常組織，通過18FFDG PET/CT診斷乳腺癌原發病灶的靈敏度可高達86%～93%，尤其是對T2期腫瘤和直徑1 cm以上的病灶靈敏度較高。表明PET/CT在乳腺癌診斷上具有較高的定位和定性優勢，對指導放療靶區勾畫和引導放療具有明顯優勢，可以實現更精準的放療。本研究結果顯示，觀察組患者的放療總有效率為75.68%，高于對照組患者的70.97%，但差異無統計學意義（P﹥0.05）；此外，觀察組患者的總生存率為75.68%，與對照組患者的61.29%也無明顯差異，這可能與樣本量較少有關。明確的是，觀察組放療后放射性不良反應較對照組明顯減少，這與精確勾畫靶區和調整放射治療方案有關，精準放療能有效避免過度的照射，尤其是減少肺部照射，對避免引起放射性肺損傷有重要的意義。

腫瘤轉移病灶對18F-FDG的攝取是PET/CT診斷乳腺癌淋巴結轉移的一大優勢，且具有一次性顯像全身不同部位及器官的優勢，而傳統的CT檢查則依賴于病灶大小和形態來評估，對早期未出現形態改變和較小的轉移灶無法精確診斷，存在明顯的不足。Paydary等[18]研究顯示，PET/CT可檢測縱隔、軸向和乳腺內淋巴結轉移，與骨閃爍顯像相比，檢測遠處轉移的準確性更佳，尤其懷疑晚期疾病且常規方法尚無定論時，建議使用PET/CT。廖建英等[19]通過18F-FDG PET/CT檢測乳腺癌腋窩淋巴結轉移的準確度為70.9%，特異度為81.0%，研究指出該項檢測是利用糖代謝在惡性腫瘤中旺盛和腫瘤血運增加的特點，通過病灶內葡萄糖代謝情況和血流灌注特征來評估腫瘤的性質，因此具有一定的優勢。上述研究均表明，PET/CT對乳腺癌淋巴結轉移有一定的診斷價值，本研究ROC曲線分析發現，SUVmax診斷乳腺癌患者淋巴結轉移的AUC為0.845（95%CI：0.720～0.970），最佳截斷值為6.34，此時的靈敏度為0.800，特異度為0.773，表明PET/CT對乳腺癌淋巴結轉移具有較高的診斷價值。

隨著臨床研究的深入，PET/CT在乳腺癌領域還有著更大的發展空間，研究發現，18F-FDG PET/CT在乳腺癌的相關診斷評估中依然存在不足之處，與18F-FDG PET/CT相比，18F-17β-雌二醇（18F-fluoroestradiol，18F-FES）PET/CT能檢測到更多的轉移病灶，且18F-FES陽性病變的SUVmax大于18F-FDG陽性病變的SUVmax，有患者18F-FES檢查存在轉移，而18F-FDG顯示不存在轉移[20-21]。表明隨著新型示蹤劑的不斷研發，PET/CT檢查在乳腺癌領域中還有著更廣闊的應用價值。

綜上所述，PET/CT檢查能更準確地指導臨床乳腺癌靶區勾畫和調整放療方案，縮小PTV，減輕放療相關不良反應，其參數SUVmax能較好地預測乳腺癌患者的淋巴結轉移情況，具有較高的診斷價值。