3D腹腔鏡下前列腺癌根治術切緣陽性的影響因素研究

單興利，王棟，肖澤均，壽建忠，李長嶺，邢念增

1北京市朝陽區桓興腫瘤醫院泌尿外科，北京 100122

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院泌尿外科，北京 100021

前列腺癌的發病率居男性惡性腫瘤第2位[1]，中國前列腺癌發病率逐年升高[2]。前列腺癌因疾病發展時期不同，治療方法及預后也各不相同。前列腺癌根治術是早期前列腺癌的標準治療方法[3]。手術切緣陽性（positive surgical margin，PSM）由根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）標本上軟組織的染色區域確定。PSM的發生率受前列腺包膜外侵犯的影響，臨床局限期（T2～3a期）PSM發生率為9.7%～39.0%[4]。薈萃分析表明，RP后PSM患者的前列腺癌特異性死亡率（prostate cancer-specific mortality，PCSM）可能更高[5]。PSM還會增加生化復發的風險[6]，明確PSM亦有利于生化復發搶救性外照射放療方案的制訂[7]。一項包括32項研究共納入141 222例患者的薈萃分析研究顯示，PSM與生化無復發生存（biochemical recurrence-free survival，BRFS）、腫瘤特異性生存（cancer-specific survival，CSS）、總生存期（overall survival，OS）、腫瘤特異性死亡率（cancer-specific mortality，CSM）及總死亡率（overall mortality，OM）相關，可作為預后的危險因素[8]。因此，關注PSM尤為重要，本研究分析3D腹腔鏡下前列腺癌根治術PSM情況及其影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2020年1月北京市朝陽區桓興腫瘤醫院、中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院兩個中心收治的行3D腹腔鏡下前列腺癌根治術患者的病歷資料。納入標準：①臨床診斷為前列腺癌，經穿刺活檢術及經尿道前列腺電切術病理確診為前列腺癌；②手術方式為3D腹腔鏡下前列腺癌根治術，且術后病理信息完整，包括完整切緣描述信息。排除標準：①病歷資料不完整；②病理為非腺癌樣本。根據納入、排除標準，共納入146例前列腺癌患者。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 數據收集

統計記錄患者年齡、初始前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺體積、穿刺陽性針數占比、穿刺前基于Gleason評分的國際泌尿病理協會（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級及危險分組[9-10]。記錄病理切緣情況（腫瘤距離陽性切緣﹤1 mm記為切緣陽性）及具體部位（包括尖部及尿道、環周切緣及部分環周切緣、上切緣、下切緣、側切緣、膀胱頸基底切緣及后切緣）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對研究數據進行分析。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續校正Yatesχ2檢驗或Fisher確切概率法。影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術切緣情況

146例患者中，PSM患者65例，切緣陽性部位（有部分樣本具有多個部位切緣陽性）：尖部及尿道26例，環周切緣及部分環周切緣24例，上切緣13例，下切緣13例，側切緣10例，膀胱頸基底切緣4例，后切緣1例。PSM與非PSM前列腺癌患者的危險分級比較，差異有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 PSM與非PSM前列腺癌患者臨床特征的比較

2.2 PSM影響因素的多因素分析

將單因素分析中P﹤0.2的初治PSA（﹤10 ng/ml=1，10～19 ng/ml=2，20～99 ng/ml=3，≥100 ng/ml=4），前列腺體積（≤30 cm3=1，31～50 cm3=2，51～75 cm3=3，﹥75 cm3=4），穿刺陽性針數占比（≤25%=1，26%～50%=2，51%～75%=3，76%～100%=4）及危險分組（中低危=1，高危=2）作為自變量，切緣是否陽性（否=0，是=1）作為因變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，危險分組是3D腹腔鏡下前列腺癌根治術PSM的影響因素（P﹤0.05）。高危患者PSM風險是中低危患者的3.859倍。初治PSA、前列腺體積、穿刺陽性針數占比不是3D腹腔鏡下前列腺癌根治術PSM的影響因素（P﹥0.05）。Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗（χ2=7.922，P﹥0.05）說明本次模型通過HL檢驗，模型擬合優度較好。（表2）

表2 3D腹腔鏡下前列腺癌根治術PSM影響因素的多因素分析

3 討論

目前手術方式的選擇是否對切緣陽性有影響尚存爭議，來自美國的一項1152家醫院的45 426例患有pT2期前列腺癌患者行前列腺癌根治術后邊緣狀態的研究顯示，中位PSM率為8.5%，機器人和腹腔鏡、學術機構及高手術量醫院（﹥297例）與較低的PSM相關[11]。也有薈萃分析評估機器人輔助前列腺癌根治術或腹腔鏡前列腺癌根治術與開放式前列腺癌根治術相比，總體PSM率、≤pT2期腫瘤PSM率、≥pT3期腫瘤PSM率比較均無差異[12]。腹腔鏡PSM的影響因素目前爭議較大，研究因素較多，包括血清PSA水平、穿刺后病理Gleason評分、手術后病理Gleason評分、穿刺陽性針數、術后病理T分期[13]、前列腺突入膀胱長度[14]、術后淋巴結轉移、脈管癌栓等[15]。本研究二元Logistic回歸分析顯示，危險分組為PSM的獨立影響因素，高危患者PSM風險是中低危患者的3.859倍，說明術前明確的危險分組是必要的。

本研究還發現，PSM最常見的部位為尖部及尿道、環周切緣及部分環周切緣。與既往研究相似，值得關注的是保留神經束（neurovascular bun-dle，NVB）的手術可能增加PSM風險。一項多中心前列腺癌根治術數據庫評估神經保留狀態、PSM位置和生化復發之間的關系研究中，726例患者被納入，PSM率為21.9%，≤pT2期的患者為13.2%，≥pT3期的患者為46.8%；關于PSM位置，前頂點是PSM最常見的部位（43.3%）；在調整混雜因素后，雙側神經保留的PSM率顯著高于沒有雙側神經保留（OR=3.04，95%CI：1.85～4.99）。PSM與≤pT2期的患者的BRFS相關（P=0.013），但與≥pT3期的患者的BRFS無關（P=0.185）[16]。本研究中，PSM率為44.52%，分析原始數據得知T3～4期患者占比高達52.74%（77/146），與上述研究結果相似。將臨床常用的預后危險分組用于PSM術前風險評估，為臨床提供了一種相當簡單的預測模型，以提醒術者手術過程中采用個體化技術，從而降低PSM率。

目前降低PSM的措施在不斷研究中，基于MRI的評分系統[包括腫瘤-包膜接觸長度、位于心尖和（或）后外側的腫瘤等]可以幫助估計前列腺癌根治術后PSM的風險[17]。68Ga-PSMA-CLI是一種新的術中成像技術，能夠對術中整個標本的表面進行成像，在前列腺癌根治術中應用以檢測邊緣的前列腺癌組織。但尚需要進一步優化，或使用低能量成像示蹤劑，以減少誤診[18]。在前列腺癌手術期間對前列腺進行冷凍切片取樣，可以降低術后病理前列腺邊緣檢測到腫瘤的可能性。神經血管結構-相鄰冰凍切片檢查技術有助于在手術過程中安全地保留前列腺周圍的神經，并降低PSM率[19]。其他前列腺癌邊緣評估的主要技術還包括光學相干斷層掃描、5-氨基乙酰丙酸光動力診斷、光譜學和增強顯微鏡等手段，系統評價顯示，手術過程中應用以上技術可以幫助評估腫瘤組織切除不足，但尚不清楚這些技術是否直接改善了患者的預后[20]。

總之，關注前列腺癌根治術PSM意義長遠，減少PSM的新技術需不斷嘗試，但簡捷的術前風險評估對于預測PSM也很重要。