中老年腦出血后深靜脈血栓形成現狀及影響因素

陳秀芳，孫自芬，王曉雪，董曉晨，胡平浪，洪顯釵，陳嬋，王紅霞

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 老年醫學科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 綜合病房，浙江 溫州 325027；3.溫州醫科大學附屬第一醫院 重癥監護室，浙江 溫州 325015；4.溫州醫科大學附屬第一醫院 神經內科，浙江 溫州 325015；5.溫州醫科大學附屬第一醫院 護理部，浙江 溫州 325015

自發性腦出血是我國中老年人群常見的腦卒中類型[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是腦卒中后常見并發癥之一，其中50%～60%的DVT患者會并發肺血栓栓塞[2]，是腦卒中死亡的主要原因之一[3]。因此，對中老年腦出血患者進行早期的DVT預防至關重要。雖然在國外對腦卒中患者進行DVT預防干預已成為常規[4]，但在腦出血的早期處理過程中，臨床醫師擔心患者腦出血后腦內血腫擴大，往往較少使用抗栓/凝藥物來預防DVT的發生，因此，腦出血患者發生DVT的風險較其他慢性病患者更高[5]。如不及時采取相關預防措施，可能超過40.4%的偏癱腦出血患者發生DVT[6]。而目前有關我國腦出血后并發DVT的情況及其相關危險因素的研究較少，本研究對本地區最大規模三甲醫院腦出血后急性期DVT的發病情況及相關危險因素進行調查，為預防腦出血后DVT的發生提供一些有意義的臨床證據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續性選擇2019年9月至2021年5月在溫州醫科大學附屬第一醫院就診且發病24 h內住院的腦出血患者為研究對象。納入標準：①發病年齡≥45周歲；②腦出血診斷按照《中國腦出血診斷治療指南2019》制定的自發性腦出血診斷標準[7]，并均經頭顱CT檢查證實。排除標準：①外傷性腦出血、動脈瘤或血管畸形導致的腦出血、瘤卒中；②抗栓或溶栓后相關腦出血、凝血機制異常引起的腦出血；③病情危重患者；④因其他原因無法完成主要指標觀察（如雙下肢靜脈超聲檢查、Wells評分等）者。共346例腦出血患者符合納入標準，剔除101例病例資料不全的患者，最終本研究入選245例腦出血患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數據收集：采用自制調查表，由研究者從患者的電子病歷中提取數據，包括：①人口學資料：年齡、性別等；②既往疾病史：高血壓、高血脂、糖尿病、房顫、冠心病、卒中/短暫性腦缺血發作等；③既往用藥：口服避孕藥、降壓藥、降糖藥、他汀類藥、抗血小板藥；④發病后住院合并用藥：脫水劑（如使用甘露醇、速尿等減低顱內壓藥）、降壓藥、抗生素；⑤住院期間有無長期臥床（≥3 d）、有無早期康復治療（包括床旁康復）；⑥有無下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張等DVT臨床表現。其中一名研究者負責提取數據并填寫調查表，另一名研究者核對調查表，如果發現數據不一致，由二人共同核對后確認。

1.2.2 Wells評分：Wells評分是一項綜合性預測DVT危險性的評定量表，包括了下肢癱瘓等九項（每項1分），得分越高DVT危險性越大，其可信度和準確度較高。≥3 分對DVT的預測率為75%[8]。Wells評分由責任護士在患者入院當天完成。

1.2.3 美國國立衛生研究院卒中評分量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）：NISS量表主要用于評估腦出血患者神經功能的缺損程度，是評估病情變化的重要預測工具[9]。NIHSS由首診醫師在患者入院當天完成。

1.2.4 實驗室檢查指標：入院次日采空腹靜脈血檢測D-二聚體濃度、同型半胱氨酸水平、纖維蛋白原濃度、血脂和血糖水平等。

1.2.5 DVT檢查：患者在住院期間如出現DVT臨床表現或懷疑上肢或下肢有DVT時，立即進行靜脈造影檢查或靜脈彩色多普勒超聲檢查或靜脈CT血管造影檢查，以明確有癥狀DVT腦出血患者。無上肢或下肢DVT臨床癥狀患者，在發病后10～14 d內應用飛利浦彩色多普勒超聲對患者雙側上肢或下肢靜脈進行超聲檢查，以發現無癥狀DVT腦出血患者。DVT的診斷標準：①靜脈腔內存在強弱不等的實性回聲；②加壓管腔，管腔不變癟或僅部分變癟；③脈沖和彩色多普勒無法探及血流，或顯示血流充盈缺損[7]。對于高度可疑DVT的患者，于1周后再次進行雙下肢超聲檢查以確認。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分率表示，2 組間比較采用χ2檢驗。經過單因素分析后，將P＜0.1的變量納入二元Logistic回歸模型方程進行多因素分析，以所納入的變量為自變量，以患者是否發生DVT為因變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT的患病情況 本研究共納入245例患者，其中男114例，女131例，年齡45～88（60.8±10.6）歲。經超聲檢查確認在急性期（發病2周內）共檢出DVT 79例，發病率為32.24%，其中39例（49.36%）無DVT的臨床癥狀。男性患者發生DVT 36例（31.58%），女性患者發生DVT 43例（32.82%），男性和女性DVT發生率差異無統計學意義（χ2=0.44，P=0.82）。

2.2 急性期腦出血患者DVT發生的危險因素分析單因素分析發現，DVT組和無DVT組患者間年齡≥70歲、下肢NIHSS評分高（≥3分）、連續臥床時間≥3 d、Wells評分≥2分、康復治療、肺部感染、脫水劑、血腫體積、入院時D-二聚體、入院時纖維蛋白原等因素均P＜0.1，見表1。將上述因素納入二元Logistic回歸分析，結果發現，年齡≥70歲、下肢NIHSS評分≥3分、連續臥床時間≥3 d、Wells評分≥2分、入院時D-二聚體高是急性腦出血后患者發生DVT的獨立危險因素，而早期康復治療是DVT發生的保護因素（P＜0.05），見表2。

表1 腦出血患者DVT可能危險因素的單因素分析

表2 腦出血急性期發生DVT的Logistic回歸分析結果

3 討論

自發性腦出血在腦卒中各亞型中發病率居第2位[10]。我國腦出血的發病率較高，占所有腦卒中的18.8%～47.6%[11]。腦出血患者由于肢體麻痹，臥床時間較其他患者長，血栓前狀態活動增加，極易發生DVT和肺栓塞，既往研究發現腦出血后DVT的發生率為2.7%～40.4%[12]。本研究通過本地區最大規模三甲醫院住院患者的橫斷面調查研究發現腦出血后急性期DVT的發病率較高（32.24%），這與我國北方一家三甲醫院報道的25.7%比較接近[13]，不過我國報道的比率都遠高于美國報道的2.0%～3.2%[14]。其原因可能與我國腦出血住院患者病情較重、下肢癱瘓重的患者多、發病后早期進行康復治療較少有關，而且本研究人群為中老年人群，其中年齡大于70歲的人群占比較大，也是本研究觀察到的DVT發病率較高的原因。此外，醫護人員由于擔心腦出血血腫擴大以及使用肝素、彈力襪等預防性措施的循證醫學證據不足，導致預防措施不強[15]。同時本研究發現，79例DVT患者中有39例（49.36%）患者有下肢疼痛、腫脹、靜脈曲張等DVT的臨床表現，另外接近一半的患者沒有相關臨床表現，這為DVT的診斷帶來一定困難。因此，應對急性腦出血患者進行常規雙下肢靜脈超聲檢查，以盡早發現和診斷無癥狀的DVT。

本研究采用二元Logistic回歸分析以明確腦出血后發生DVT危險因素。結果顯示年齡≥70歲、下肢偏癱嚴重者（NIHSS評分≥3分）、連續臥床時間長（≥3 d）、Wells評分高（≥2分）、入院時D-二聚體高是中老年腦出血患者急性期發生DVT的危險因素。其原因可能與嚴重癱瘓后下肢運動較少、臥床時間延長導致的血流淤滯引起凝血因子堆積，凝血系統被激活，同時腦出血后往往自身催化激活血栓前狀態，這些都是加重血液高凝狀態的可能因素；此外，血液淤滯后極易導致靜脈擴張，引起血管內皮損傷，進一步促進深靜脈血栓的形成及發展。

本研究顯示Wells評分≥2 分是腦出血患者發生DVT的獨立危險因素之一，提示該指標可作為腦出血中老年患者DVT危險性的預測指標，可據此對高危DVT中老年患者進行嚴密監測，予以必要的預防和護理措施。D-二聚體的生成或增高表示凝血和纖溶系統被激活，能夠體現體內凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，是體內血栓形成的指標之一[16-17]。本調查顯示中老年腦出血患者入院時D-二聚體水平高也是DVT危險因素，與國內外研究結果相一致[12]，這說明對D-二聚體水平進行監測可以發現DVT高危險風險的患者。

此外本研究發現，早期康復治療是中老年患者腦出血后DVT的保護因素，能夠降低DVT的發生，這與既往研究[18]結果一致，因為早期康復措施，增加了癱瘓下肢的運動范圍，有利于靜脈血液的回流，同時肌肉血管的運動有利于減輕血栓前狀態的激活，能夠減少靜脈血栓的形成。

綜上所述，腦出血后急性期年齡≥70歲患者是DVT高發人群，尤其合并下肢嚴重癱瘓者和臥床時間較長者更加容易發生。接近一半的DVT患者無靜脈血栓形成的表現癥狀，容易引起漏診，因此應對中老年腦出血患者常規進行雙下肢靜脈超聲檢查，避免漏診。同時，腦出血后的早期康復治療能夠降低DVT的發生率，對預防DVT的發生是非常重要的措施。因此，急性腦出血患者在病情穩定后，應盡早開展康復治療，以減少DVT的發生，促進疾病康復。本研究的局限為單中心的研究，存在著殘余混雜因素的作用，且樣本量相對較小，可能存在一定的偏差，需要多中心大樣本研究進一步驗證。