CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)肺病規(guī)培中的運(yùn)用價(jià)值研究

文/吳艷蕊

在醫(yī)護(hù)人員規(guī)培中，常用方法為傳統(tǒng)講授法（Lecture-based Learming，LBL），即以帶教老師為中心進(jìn)行大班灌輸式授課，由帶教老師向?qū)W員講解相關(guān)知識(shí)。其優(yōu)勢(shì)在于模式成熟，發(fā)展至今已有了大量的教案講稿、考試評(píng)價(jià)等范式，可保證傳授知識(shí)的準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性，對(duì)帶教老師的要求相對(duì)較低。且大班授課的方式可有效節(jié)省教學(xué)資源，對(duì)于部分人手緊缺的科室部門尤為適用。與此同時(shí)，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，LBL教學(xué)模式得到更新，在多媒體的幫助下，極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容、提升了教學(xué)直觀性、提高了教學(xué)講課效率與效果。但其缺點(diǎn)亦十分明顯；帶教老師灌輸式的講課方式使得教學(xué)缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致一部分學(xué)員跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度，學(xué)習(xí)效果差；且與學(xué)員缺少互動(dòng)，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，容易使學(xué)員產(chǎn)生倦怠心理；該種模式下，學(xué)員大多只能被動(dòng)地接受帶教老師講解的知識(shí)，自我思考、發(fā)揮的空間小長此以往，容易導(dǎo)致學(xué)員喪失獨(dú)立思考的能力，不利于開發(fā)其內(nèi)在的潛力以及創(chuàng)造力。

當(dāng)前，隨著我國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)醫(yī)生綜合素質(zhì)的要求日益提高。在這樣的背景下，傳統(tǒng)LBL教學(xué)法開始無法適應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)培要求，為進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員的獨(dú)立思考能力、實(shí)踐運(yùn)用能力、自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，PBL（Problem-based Learuing）教 學(xué) 法 和CBL（Case-based Learning）教學(xué)法備受關(guān)注。PBL教學(xué)法是一種以“問題為中心”的教學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中，要充分尊重學(xué)員的主體地位，并以現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)，通過提問題的方式，啟發(fā)學(xué)員自我思考，因此，PBL教學(xué)法也被認(rèn)為是一種能夠培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)新思維、主動(dòng)思維，提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)法。CBL教學(xué)法是一種“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)員為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式，與PBL教學(xué)相同，其亦十分強(qiáng)調(diào)學(xué)員的主體地位，要求教學(xué)過程中多啟發(fā)學(xué)員自主思考。不同的是，CBL教學(xué)法更加突出病例的主體性，以典型病例展開教學(xué)，組織學(xué)員展開小組討論是CBL教學(xué)法的特點(diǎn)所在，其優(yōu)勢(shì)在于能夠有效提升學(xué)員從臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并學(xué)習(xí)知識(shí)的能力。研究認(rèn)為，將PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，以學(xué)員為主導(dǎo)、以問題為導(dǎo)向、以病例為支撐，不僅能夠提高教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性；同時(shí)可以顯著提升學(xué)員的思考能力、實(shí)踐問題解決能力，并培養(yǎng)其終身的自學(xué)能力。本次研究中，我們以82名在我院進(jìn)行規(guī)培學(xué)習(xí)的學(xué)員為對(duì)象，通過分組予以學(xué)員不同教學(xué)方法的方式，探討了CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)肺病規(guī)培中的運(yùn)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入82例在2020年1月－2021年1月期間來我院接受中醫(yī)肺病規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)82例學(xué)員進(jìn)行分組。觀察組41例，男性24例、女性17例；年齡22-30歲，平均（25.21±1.66）歲。對(duì)照組41例，男性25例、女性16例；年齡21-30歲，平均（25.19±1.74）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，兩組學(xué)員的一般資料差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：LBL教學(xué)法。在學(xué)員進(jìn)入科室后，為學(xué)員指派專門的帶教老師。由帶教老師根據(jù)學(xué)員的個(gè)人情況，包括知識(shí)掌握程度、實(shí)踐能力等，為其制定每周的詳細(xì)學(xué)習(xí)計(jì)劃；同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院科室的具體情況對(duì)學(xué)員展開隨機(jī)帶教。在學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束前，由負(fù)責(zé)的帶教老師總結(jié)本次教學(xué)的情況。

觀察組：PBL+CBL教學(xué)法。主要如下：

（1）學(xué)員在進(jìn)入醫(yī)院科室后，由科主任為其指派專門的帶教老師。由帶教老師根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)》《中醫(yī)診斷》《診斷》《實(shí)用內(nèi)科》《解剖學(xué)》《病理生理學(xué)》等專業(yè)書籍的相關(guān)內(nèi)容，幫助學(xué)員學(xué)習(xí)部分疾病的常見病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則和方法等，了解常見肺部疾病的病因病機(jī)及其診治規(guī)律。在學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院科室的當(dāng)天，由帶教老師向?qū)W員介紹培訓(xùn)的總體要求，讓每位學(xué)員明確本次規(guī)培工作的任務(wù)和目標(biāo)。

（2）帶教老師提前備課，為學(xué)員挑選真實(shí)病例。應(yīng)選擇具有代表性的病例，以便學(xué)員從這些病例中獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。帶教老師在診治病例時(shí)，要讓學(xué)員仔細(xì)觀察，讓學(xué)員把心中的疑惑寫在筆記本上。一天的教學(xué)結(jié)束時(shí)，帶教老師應(yīng)要求學(xué)員根據(jù)書面問題復(fù)習(xí)相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，然后根據(jù)所獲得的理論知識(shí)嘗試解決問題。次日，帶教老師要聽取學(xué)員的問題和他們自己提出的解決方案，然后對(duì)他們的問題給出詳細(xì)解答，并對(duì)他們提出的解決方案進(jìn)行評(píng)估和糾正。

（3）將學(xué)員成若干組，每組選擇一名組長。帶教老師每周五下午組織小組討論。討論過程中，要求每組派一名代表就該組在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題提出問題。帶教老師要認(rèn)真回答各組提出的問題，及時(shí)糾正學(xué)員的誤解，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的問題和比較復(fù)雜的問題進(jìn)行詳細(xì)分析。在集體討論結(jié)束后，帶教老師給學(xué)員布置下周的學(xué)習(xí)目標(biāo)與任務(wù)。

（4）臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)

①跟隨臨床醫(yī)師查房。學(xué)員每周5個(gè)工作日上午留在專科科室，跟隨主治醫(yī)生查房，這是學(xué)員熟悉治療過程、提高臨床思維的必要且有效的手段。②患者用藥教育。經(jīng)過第一階段臨床實(shí)踐，學(xué)員初步了解肺科醫(yī)療流程后，帶教老師引導(dǎo)學(xué)員開始學(xué)習(xí)吸入藥物的使用方法、藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施、藥物儲(chǔ)存與儲(chǔ)存以及湯劑的煎煮方法、方劑的服用注意等，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)員對(duì)慢性呼吸道疾病患者展開用藥注意事項(xiàng)的教育。③推行藥學(xué)查房。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員一起熟悉肺病專科的醫(yī)療流程后，并指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)查房。查房的形式包括在用藥早期處方開具、療效評(píng)估、依從性評(píng)估，中期藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)以及后期出院用藥教育、用藥隨訪等。例如：一名肺栓塞患者出院后服用華法林鈉片進(jìn)行長期抗凝治療。入院時(shí)INR填塞物異常升高。詳細(xì)詢問患者病史、近期飲食、用藥情況，發(fā)現(xiàn)患者近期服用了朋友給的三七粉，并給予維生素K拮抗劑治療癥狀。以該患者為例，本階段培訓(xùn)的重點(diǎn)是通過參與整個(gè)治療過程，掌握肺栓塞的診斷、輔助檢查和治療原則，華法林的適應(yīng)證、使用方法和劑量，以及使用注意事項(xiàng)、患者的診斷和治療。重點(diǎn)學(xué)習(xí)華法林與中藥乃至食品的相互作用、患者用藥教育技巧等，提高患者依從性和不良反應(yīng)管理措施。④臨床藥師會(huì)診：根據(jù)學(xué)員的個(gè)性化培訓(xùn)需求，藥師進(jìn)行會(huì)診演示，指導(dǎo)學(xué)員分析和準(zhǔn)備會(huì)診案例，培養(yǎng)學(xué)員自主進(jìn)行臨床會(huì)診的能力。

1.3 觀察指標(biāo)

在培訓(xùn)期中、期末，對(duì)兩組學(xué)員展開理論及實(shí)踐技能考核。理論考核內(nèi)容包括：肺病基礎(chǔ)知識(shí)（病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治規(guī)律和肺病相關(guān)指南與共識(shí)等）、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)（藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)、中藥方劑組方原理及配伍規(guī)律等）、藥學(xué)文書資料相關(guān)知識(shí)（中藥藥歷書寫、病例分析書寫）等，包括選擇題、簡答題、案例分析題3種題型，總分100分，分值越高，認(rèn)為學(xué)員對(duì)肺病相關(guān)理論知識(shí)的掌握程度越高。實(shí)踐技能考核內(nèi)容包括：查房、用藥、會(huì)診、處方點(diǎn)評(píng)、飲片鑒定等內(nèi)容，由授課老師以外的老師對(duì)學(xué)員的實(shí)踐操作情況進(jìn)行觀察和評(píng)分，總分100分，分值越高，表明學(xué)員對(duì)肺病相關(guān)實(shí)踐技能的掌握程度越高。

規(guī)培結(jié)束后保持隨訪，共隨訪3個(gè)月，末次隨訪時(shí)，通過問卷調(diào)查的形式了解學(xué)員對(duì)于本次培訓(xùn)工作的滿意程度，問卷包括培訓(xùn)是否有效激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和積極性、是否促進(jìn)了創(chuàng)新能力和思維的培養(yǎng)、是否促進(jìn)了自學(xué)能力的培養(yǎng)、是否提高了臨床技能等內(nèi)容。總分100分，分值越高，滿意度越高，80分以上為非常滿意、60至80分為滿意、60分以下為不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以常用計(jì)數(shù)技術(shù)資料及其他常用計(jì)量技術(shù)資料的兩種表示方式對(duì)各類型的統(tǒng)計(jì)資料分別進(jìn)行線性表示，通過軟件SPSS18.0對(duì)各項(xiàng)資料展開卡方檢驗(yàn)或線性檢驗(yàn)，若均為P<0.05，證明各類統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究意義顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論及實(shí)踐技能考核成績比較

觀察組學(xué)員期中、期末的理論成績與實(shí)踐技能成績均顯著高于對(duì)照組學(xué)員（P<0.05)。數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 兩組學(xué)員理論及實(shí)踐技能考核成績比較表（x±s，分）

2.2 兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度比較

末次隨訪時(shí)，觀察組學(xué)員滿意度為95.12%，顯著高于對(duì)照組學(xué)員73.17%的滿意度（P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 兩組患者臨床治療有效率比較表[n(%)]

3 討論

規(guī)范化培訓(xùn)工作是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，是幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐技能之間有效銜接的重要過程，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才不可或缺的部分。作為醫(yī)學(xué)生在學(xué)校畢業(yè)之后繼續(xù)教育的一部分，規(guī)培的目的在于提升學(xué)員的臨床實(shí)踐技能，使其能夠在今后的工作中獨(dú)立應(yīng)對(duì)各類問題，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格醫(yī)師的主要途徑。結(jié)合規(guī)培的目的可知，傳統(tǒng)LBL教學(xué)法由于忽視了學(xué)員的主體地位、缺少與學(xué)員的互動(dòng)以及對(duì)實(shí)踐操作技能培養(yǎng)重視程度不夠，因此無法有效滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)要求。在這樣的背景下，尋找一種更加高效的規(guī)培生培養(yǎng)方法與模式迫在眉睫。

PBL是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一，是指帶教老師設(shè)計(jì)并向?qū)W員提出問題，由學(xué)員獨(dú)立思考并解決問題的模式。在PBL教學(xué)模式下，帶教老師通過積極的學(xué)習(xí)和思考，鼓勵(lì)學(xué)員提出新問題，最后再由帶教老師進(jìn)行總結(jié)和分析的方式，能夠使學(xué)員在解決問題的過程中加深對(duì)知識(shí)的掌握，從而取得更好的學(xué)習(xí)效果。然而，PBL教學(xué)法的不足在于引導(dǎo)效率低、臨床導(dǎo)向性差。在實(shí)踐過程中，學(xué)員可能因知識(shí)掌握不到位而產(chǎn)生錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)方向，影響教學(xué)效果，影響學(xué)員的知識(shí)掌握程度和學(xué)習(xí)積極性。CBL教學(xué)法是一種以病例為指導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)員為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)模式。然而，盡管CBL方法被廣泛使用，但具體方法的制定和實(shí)施沒有標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施和應(yīng)用上可能存在很大差異。這兩種教學(xué)方法的應(yīng)用可以產(chǎn)生互補(bǔ)的效果。在案例的基礎(chǔ)上，關(guān)注問題，不僅有利于提高指導(dǎo)效率，把握臨床方向，而且在一定程度上彌補(bǔ)了CBL教學(xué)法在方案和實(shí)施上的不足，保證了教學(xué)效果。目前，國外已將PBL和CBl應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員規(guī)培中，其在提高學(xué)員基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度和實(shí)踐操作技能方面的積極作用已得到廣泛認(rèn)可。

本次研究中，我們?cè)趯?duì)觀察組學(xué)員采用PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)法后取得了滿意效果。研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組學(xué)員期中、期末的理論成績與實(shí)踐技能成績均顯著高于對(duì)照組學(xué)員（P<0.05)；同時(shí)，末次隨訪時(shí)，觀察組學(xué)員滿意度達(dá)到了95.12%，顯著高于對(duì)照組學(xué)員73.17%的滿意度（P<0.05)。研究結(jié)果表明，在開展中醫(yī)肺病規(guī)培工作時(shí)，將PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到提升學(xué)員理論知識(shí)與實(shí)踐技能掌握程度的效果；同時(shí)，有利于幫助學(xué)員建立起自我思考、獨(dú)立學(xué)習(xí)的意識(shí)，使其在臨床工作中做到在病例中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，長遠(yuǎn)來看，這對(duì)于學(xué)員綜合素質(zhì)能力的持續(xù)提升具有重要作用。

綜上所述，在中醫(yī)肺病規(guī)培中將PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用是切實(shí)可行的，具有教學(xué)效率高、學(xué)員滿意度高的優(yōu)勢(shì)，是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的有效路徑。