基于工時測算的二級綜合醫院病房護理人力配置模型構建

張華 江會

(1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.上海市寶心區羅店醫院，上海 201918；3.同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

確保醫院護理安全是全世界醫療保健系統最關心的問題之一[1]。護理人員配置與護理安全結局之間具有顯著相關性，是感染率、跌倒率、死亡率的直接相關因素[2-5]。目前，對三級醫院護理人力資源配置研究較多，但對我國二級綜合醫院如何科學合理配置護理人員數量和結構的相關研究較少，并且我國二級醫院診療數超過全國總數的1/3[6]，所以二級醫院人力資源配置研究至關重要。本研究擬通過對二級綜合醫院優質護理病房護士工時進行測算，再結合患者分類，構建護理人員配置模型，進一步探討護理人力配置，為政策決策者提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2020年6-11月，對上海市寶山區羅店醫院的內外科優質護理病房的護理工作工時進行測量。每個科室測量2周，測量的科室有骨科、普外科、泌尿外科、痔科、心內科、消化科、呼吸科、神經內科和內分泌科9個科室。測量內容是從入院、住院到出院的直接護理和間接護理全過程的日常護理工作時長。

1.2方法

1.2.1患者分類 將患者根據自理能力和級別護理進行分類，自理能力將其分為a和b 2類：Barthel評分0～50分為a類，生活需要完全或大部分幫助；Barthel評分51～100分為b類，生活需要很少幫助或基本能自理[7]。結合醫囑的等級護理構建了患者分類框架，分為特級、Ia、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ級6類。

1.2.2工時測算 護理工作量的計算采用直接護理項目和間接護理項目測算工時的方法[8]。根據優質護理服務病房護理工作流程及文獻研究[9]設計了直接護理項目和間接護理項目的工時測量記錄表。其中直接護理項目共7個一級指標：給藥與輸液、病情觀察、舒適與安全、健康教育、專科護理、營養與排泄、標本采集，共160個項目；間接護理項目共5個一級指標，包括物品準備、治療準備、辦公文書、清潔消毒及病區管理，共71個項目。護理項目工時測量表包括：患者姓名、年齡、入院日期、床號、住院號、護理級別(特級、一級、二級和三級)、Barthel自理能力評分、分類、日期及觀察者簽名。

1.2.3測量員的培訓 測量前，測量員由研究者本人進行培訓，培訓內容包括研究目的、項目內容、測量方法、記錄要求及測量注意事項等。從而達到統一標準、方法和尺度的目的。根據科室測量的患者人數的差異，各科室安排2～3名實習生擔任測量員(測量員均在醫院實習6個月以上，熟悉相關護理內容)。直接護理項目時間的測算分為3班(早班08∶00-16∶00；中班16∶00-24∶00；夜班00∶00-08∶00)。在間接護理項目中，安排2名測量員每天測量辦公班和治療班的工作時間(08∶00-16∶00)，以及其他護理人員產生的各種間接護理服務的工作時間。

1.2.4工時測量的實施 采用跟蹤觀察法，每個測量員配備統一的計時器，測量從開始到所有護理工作結束，按照操作標準要求進行現場跟蹤測量。如果直接護理項目由多人同時操作，則將操作時間乘以操作人數，每項工作內容所需時間之和即為每班的護理工作量。間接護理項目的測量：測量護士進行間接護理項目的時間，統計當天的間接護理時間，最后匯總每天的間接護理時間，計算出平均每天的間接護理時間。責任護士每天根據Barthel評分法對患者的自理能力進行評估。

2 結果

2.1一般資料 本次共調查181例患者，其中男性97例，女性84例，平均年齡(62.16±14.24)歲。從科室看，內科患者105例，其中呼吸科19例，消化科19例，心內科25例，神經內科24例，內分泌科18例；外科患者76例，其中痔科13例，骨科19例，普外科22例，泌尿外科22例。從患者分類看，內科患者特級護理組7例，Ⅰa組16例，Ⅰb組22例，Ⅱa組30例，Ⅱb組22例，Ⅲ組8例；外科患者特級護理組8例，Ⅰa組9例，Ⅰb組19例，Ⅱa組22例，Ⅱb組12例，Ⅲ組6例。

2.2二級綜合醫院內外科病房患者的平均日護理時數 本研究結果中，外科病房患者按患者分類分組，每組平均直接護理時間高于內科患者，由于外科患者需要手術，圍術期護理增加了外科直接護理工時，比如術前備皮、術前用藥、術前宣教、術后康復指導等。見表1。

表1 二級綜合醫院內外科病房患者的平均日護理時數(n=181，h)

2.3優質護理病房間接護理工作量計算結果 對與患者無直接接觸的主班、治療班、責任護士的工作項目進行測量。在測量的71項間接護理項目中，耗時最多的前10項間接護理項目為：處理醫囑、護理記錄、出院核賬、交接班、人員管控、藥品領用登記、護理教學查房、業務學習、帶教規培護士及出入院病歷整理，二級綜合醫院間接護理工時測量結果排序，見表2。二級綜合醫院每日每例患者間接護理時數為26.21 min(即約0.4 h)。

表2 二級綜合醫院間接護理工時測量結果排序

2.4二級綜合醫院3班護理工作量 二級綜合醫院內科和外科優質護理病房的直接護理工作時間按3班制劃分，每班8 h，見表3。早班、中班和晚班的比例分別為69%、21%和10%。

表3 二級綜合醫院3班護理工作量

2.5優質護理病房護理人力配置模型的構建

2.5.1寬放率與機動系數在護理人力配置中的應用 寬放時間是員工除正常工作時間之外所必須的停頓及休息所需要的時間，寬放率是指寬放時間與總工作時間的比值[10]。總寬放率=生理寬放率+疲勞寬放率+管理寬放率=5%+8%+7%=20%。按照《全國年節及紀念日放假辦法》115 d的國家標準[11]，護理人力配置的機動系數為365/(365-115)=365/250=1.46。

2.5.2優質護理病房護理人力配置模式的構建 本次研究的護理人力的配置公式為：護士人數=(每天護理總時數/每位護士每天工作時數)×寬放系數×機動性系數[12]。其中：每位護士每日工作時間按國家法定標準8 h計算；寬放率設為20%；機動系數設為1.46。二級綜合醫院內科優質護理病房特級護理組、Ⅰa組、Ⅰb組、Ⅱa組、Ⅱb組及Ⅲ組護理日均護理時數分別為2.3 h、1.53 h、1.07 h、0.8 h、0.5 h及0.29 h。外科優質護理病房特級護理、Ⅰa組、Ⅰb組、Ⅱa組、Ⅱb組及Ⅲ組日均護理時數分別為2.57 h、1.88 h、1.44 h、1.05 h、0.8 h及0.43 h。每天每患者間接護理時數為0.4 h；根據以上數據，二級醫院優質護理病房護理人力配置模式如下，二級綜合醫院內科直接護理護理人力配置數=[(2.3×特級護理人數+1.53×Ⅰa+1.07×Ⅰb +0.8×Ⅱa +0.5×Ⅱb +0.29×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二級綜合醫院外科直接護理護理人力配置數=[(2.57×特級護理人數+1.88×Ⅰa+1.44×Ⅰb+1.05×Ⅱa+0.8×Ⅱb+0.43×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二級綜合醫院早班間接護理護理人力配置數=(0.4×住院患者總數×1.2×1.46)/8。根據早、中、晚3班直接護理工時測得結果推算早、中、晚護理人力配置比例為6.9∶2.1∶1。

3 討論

3.1以患者分類法科學評估患者護理需求 由于患者疾病嚴重程度、自理能力、精神心理狀態的差異，其護理服務需求不同，護理工作量也不同。合理的工作量測算是護理人力資源配置和科學績效評價的關鍵。通過測量患者在病房的直接護理時間來評估每日工作量，患者的自理能力是反映護理工作量的重要因素，可以為護理工作量的評估提供了客觀的評估工具。二級醫院患者自理能力差距較大，分級護理制度不能真實反映實際護理工作量，不能準確計算護理人力成本[13]，將分級護理和自理能力評估結合符合二級醫院患者以常見病、多發病為主的疾病特征，體現了評估患者護理需求的客觀性。

3.2以工時測算衡量護理工作量的科學性 高價值的醫療保健意味著在適當的時間以適當的價格為適當的患者提供適當的護理服務[13]。工時測算以具體操作時間為基礎，計算方法簡單易行，容易在臨床上開展，也容易被護理群體理解和接受。工時測算測量了護士對患者進行各種護理操作所需的工作時間，從而計算護理工作量。科學的工時計算方法可以準確測量不同護理項目所需的工時。本研究得到二級醫院優質護理病房護理人力配置模式如下：二級綜合醫院內科直接護理護理人力配置數=[(2.3×特級護理人數+1.53×Ⅰa+1.07×Ⅰb +0.8×Ⅱa +0.5×Ⅱb +0.29×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二級綜合醫院外科直接護理護理人力配置數=[(2.57×特級護理人數+1.88×Ⅰa+1.44×Ⅰb+1.05×Ⅱa+0.8×Ⅱb+0.43×Ⅲ)×1.2×1.46]/8；二級綜合醫院早班間接護理護理人力配置數=(0.4×住院患者總數×1.2×1.46)/8。以內科護理人力配置為例，若某科室患者分類為Ⅰa級患者5例、Ⅰb級患者20例、Ⅱa級患者10例、Ⅱb級患者5例，根據公式則很快計算出護理人力配置數=[(2.3×0+1.53×5+1.07×20 +0.8×10 +0.5×5 +0.29×0)×1.2×1.46]/8+(0.4×40×1.2×1.46)/8得到當天該科室配置護理人力數量為12.17人，從而合理安排護理人員工作排班。工時測算法可以了解每班護理工作量和護理單元的總工作量，易于理解，可以為臨床護理人力配置提供科學依據，更好地調整科室間忙閑不均的現狀，實現護理人力的均衡配置。隨著醫院信息系統的不斷完善，利用醫院信息系統可以統計和測量項目的發生頻率。配置護理工作記錄儀，使護理服務行為全程留痕可追溯，能為工時測算提供更準確的數據。

3.3完善醫院支持系統減少間接護理工時 間接護理項目具有項目種類繁多、瑣碎、地點多變、服務對象不統一的特點，且對護士綜合素質要求較高。本研究顯示，無論在內科還是外科，二級醫院的間接護理時間占比均較大，每日每患者間接護理時數達到0.4 h，這與二級醫院后勤、信息支持系統不完善有關。本研究顯示護士在計算機操作上花費了大量時間，主要項目為計算機處理醫囑、護理記錄、核賬、耗材清點管理等。這需要醫院信息管理部門不斷完善醫院信息管理系統，加強護理信息化建設，開發較實用的護理工作軟件，優化護理流程[14]。以盡量減少人工核查、清點工作，為臨床一線護士提供優質高效的護理信息軟件是二級綜合醫院護士減少間接護理的重要方法。目前，不少醫院引進了審方系統、物資自動管理等系統，這能減少護士因醫生開錯醫囑而花時間去協調的工作量，也減少了科室物資的清點請領工作。另一方面，醫院完善的后勤支持體系也可減輕護士的工作量，包括供應室下收下送消毒物品、后勤保障系統配送藥品和運送師傅帶患者做檢查等，護理工作量大是護士的主要壓力源，護士沒有多余的精力提供患者期待的治療操作之外的服務。減少間接護理時間，讓護士工作時間真正為患者施行照護服務，提高患者獲得感，才能不斷提升患者滿意度，才能為護士專職做好護理服務創造條件。

綜上所述，本研究根據患者的自理能力細化和優化分級護理，并根據各類患者的實際護理工作時間為基礎構建了二級綜合醫院普通病房的護理人力資源配置模型，這是科學合理配置護理人力資源，實現節約醫院護理人力成本和保證臨床護理質量雙重管理目標的必然要求。為大量基層醫院護理管理者配置護理人力提供了借鑒和參考。