手術室儀器設備管理質量敏感指標體系的構建及應用

趙詩雨 吳荷玉 喻姣花 楊英 姚沖 李莎

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 1.手術室 2.護理部,湖北 武漢 430022)

隨著光、機、電等現代化技術在醫學領域中的廣泛、深入應用，各種新型醫學儀器設備發展迅速[1]。手術室作為醫護人員搶救患者生命的重要場所，儀器設備種類多且使用方法各異，其運行效率與手術完成的速度和質量有著十分重要的聯系[2-3]。這使得手術室儀器設備的質量管理越來越重要，手術室護士的專業技術和儀器管理能力亦有更高要求。通過建立系統的管理質量標準并應用，有利于消除儀器設備使用及維護過程中可能出現的影響因素，減少醫護人員操作錯誤，降低設備故障率、檢修率等，確保手術設備在檢查、診斷、治療、手術、搶救等情景中的安全性和有效性[4-5]。因此，本研究從管理質量敏感指標體系的角度就手術室儀器設備規范化使用進行研究，現報告如下。

1 第1階段：手術室儀器設備管理質量敏感指標體系的建立

1.1成立研究小組 2019年11月成立研究小組，由6名成員組成。其中，碩士學歷3名，本科3名。職稱構成為高級職稱2名，副高級職稱4名。職務構成為護理部主任1名，外科總護士長1名，護士長1名，循證小組護士2名、工程師1名。研究小組的主要任務：文獻檢索；擬定敏感指標體系；選擇并確定函詢專家；編制專家函詢表；對函詢收集的意見與數據進行整理與分析，確定敏感指標體系。

1.2設計函詢問卷 按照“6S”證據模型，檢索有關手術室儀器設備管理的相關證據。檢索的數據庫為：Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心、Cochrane Library、PubMed、中國知網National Knowledge Infrastructure(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫 China Biology Medicine disc(CBM disc)和National Guideline Clearinghouse(NGC)美國指南網、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)英國指南網、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)蘇格蘭院際間指南網、Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO)加拿大安大略護理學會網站、agency for healthcare research and quality(AHRQ)衛生保健研究和質量機構、中國指南網等指南網站。英文檢索主題詞為：“Operating Rooms/operating room/operation theatre/operating theatre”“Equipment and Supplies”“sensitive index/sensitive indicator*/evaluation index/evaluation indicator*/quality index/quality indicator*/quality assessment/nursing quality/quality of nursing/quality of care/Quality Control/quality management/quality improvement”；中文檢索詞為：“手術室”“儀器/設備”“敏感指標/敏感指標/質量指標/質量評價/護理質量/質量管理/質量改進”。檢索時限為建庫至2022年1月26日。研究小組成員對文獻進行整理，對內容進行歸納，嚴謹分析每個指標的意義和臨床適用性。通過2輪面對面小組討論，初步擬定手術室儀器設備管理質量敏感指標體系，共3個一級指標，6個二級指標和16個三級指標，并形成第1輪專家函詢表。

1.3專家函詢

1.3.1篩選函詢專家 本研究專家納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在三級甲等醫院從事手術室管理工作、護理質量管理工作、醫學工程科相關工作達10年以上；現任護士長、科護士長、護理部主任或高級工程師；自愿參與研究并能及時完成函詢內容。本研究涵蓋來自湖北、河南、湖南、北京、山東等8個省市共10所三甲醫院的19名專家。專家年齡31～59歲，平均年齡(46.47±8.29)歲；工作年限10～39年，平均(26.95±11.04)年；學歷：本科10名(52.63%)，碩士8名(42.11%)，博士1名(5.26%)；職稱：副高級13名(68.42%)，正高級6名(31.58%)；職務：護理部主任3名(15.79%)，總護士長8名(42.11%)，護士長6名(31.58%)，工程師2名(10.53%)。

1.3.2發放函詢問卷及篩選指標 2019年11月函詢前先電話與專家取得聯系，并通過研究者親自發放或電子郵件的形式發出問卷。函詢問卷包括3部分：函詢說明、問卷正文和專家基本情況。問卷正文采用Likert 5級評分法，對指標條目的重要性、計算公式的合理性和收集資料方法可操作性進行評分，并附有修改意見欄[6]。首輪函詢結束后，由研究小組成員進行2次面對面集中討論，以指標均數>3.5、變異系數<0.25且滿分比>20%作為指標篩選標準[7]，并結合專家意見和小組討論結果，對指標進行刪除或修改，生成下一輪函詢問卷并于12月發放。本研究共進行2次咨詢。

1.5結果

1.5.1專家的積極性、權威性及協調性 2輪均分別發放問卷19份，收回有效問卷19份，回收率均為100%。2輪專家函詢的積極系數分別為100%和100%。第1輪專家的判斷程度系數為0.937，熟悉程度系數為0.826，權威程度系數為0.881。第2輪專家的判斷程度系數為0.958，熟悉程度系數為0.826，權威程度系數為0.892。專家意見的協調系數，見表1。

表1 專家協調系數

1.5.2專家函詢結果 2輪專家函詢，共8名(42.11%)專家提出修改意見。依據指標篩選標準并結合專家意見和小組討論結果，對指標條目修改如下。增加一項三級指標：手術室儀器設備連接順序正確率；修改一項三級指標：手術室儀器設備使用中斷率修改為手術室儀器設備故障報損率；刪除一項三級指標：手術室儀器設備參數調節及時率。最終形成手術室儀器設備管理質量敏感指標體系，包括3個一級指標，6個二級指標和16個三級指標。第2輪函詢結果，見表2(掃二維碼可見)。

2 第2階段：手術室儀器設備管理質量敏感指標體系的應用

2.1指標培訓 2021年1月，我院已全面開展手術室儀器設備使用與管理培訓，覆蓋4院區8區域107個手術間，保證所有手術室護理人員全部參與。指標培訓分為2個階段。階段一培訓：由護理部組織，對手術室總護士長、手術室各區域護士長和數據采集管理員行護理質量敏感指標相關知識培訓，包括指標定義與意義、計算公式、資料收集方式等內容。階段二培訓：由手術室各區域護士長將指標打印成冊，組織291名臨床一線手術室護士學習各項指標的具體要求，包括指標數據采集表單的記錄與收集等內容，詳細介紹質量敏感指標的制定過程、檢查方法、注意事項及填寫方法等。指標培訓頻次為每季度1次(即2021年1月-2022年1月，共組織了4次培訓)，保證手術室上至管理者，下至助理護士全部人員接受培訓，統一認知與行為。

2.2指標數據的收集與上報 采取方便抽樣法選取107個手術間為研究對象。2021年1月-2022年1月，在8區域107個手術間應用手術室儀器設備管理質量敏感指標行質量評價。參照《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[10]和確立的手術室儀器設備管理質量敏感指標，設計“手術室儀器設備管理質量指標數據監測表”并打印。每日由各班次護士和指標數據采集專員根據指標計算公式和采集方式的指引對指標行評估與數據收集，如實填寫“手術室儀器設備管理質量指標數據監測表”。每月月底指標數據均上報總護士長和護理部，護理部和總護士長對相關項目進行抽查，特別是過程指標，如手術室護士是否正確擺放、連接儀器設備，并設置合理參數，使用后是否規范整理儀器設備。此外，采用自制手術室儀器設備使用滿意度調查表，每月底隨機抽取手術室護士和醫生各30人行滿意率調查。調查表包含手術室儀器設備的配備、管理、日常使用和維護4個方面，共10題，采用Likert 5級計分法,“非常滿意”“滿意”“不確定”“不滿意”“非常不滿意”依序賦值10、8、6、4、2分，得分≥80分為滿意。收集數據期間，護士長和指標數據采集專員會檢查并質控數據監測表填寫情況，并對原始數據行雙人核查，確保數據的真實性。研究小組將數據結果與閾值比較，未達標的指標行根本原因分析，找出問題根源，制定具有針對性、敏感性和特異性的護理措施，并在每月的護理質量匯報會上，將監測結果和改進措施反饋給手術室護士。通過動態分析、周而復始的PDCA循環模式行持續質量改進，在次月末對上個月存在的問題持續追蹤。最終將2022年1月的各項指標監測數據作為本次研究的最終評定結果。比較2021年1月(培訓前)與2022年1月(培訓后)我院手術室護理人員儀器設備知識與操作考核情況，以儀器設備知識考核成績≥80分及儀器設備操作成績≥90分為合格(滿分均為100分)，以及2021年與2022年手術室儀器設備管理質量結果指標。

2.3統計學方法 應用Excel 軟件行數據的錄入與整理，應用SPSS 20.0統計軟件行統計學分析。計數資料采用百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2.4結果

2.4.1培訓前后手術室護理人員儀器設備知識與操作考核情況比較 見表3。

表3 培訓前后手術室護理人員儀器設備知識與操作考核情況比較[n(百分率，%)]

2.4.2培訓前后手術室儀器設備管理質量結果指標比較 手術室儀器設備維修率、手術室儀器設備故障報損率、護理人員對手術室儀器設備使用的滿意率、醫生對手術室儀器設備使用的滿意率4項結果指標的差異有統計學意義(P<0.05)，見表4和表5。

表4 培訓前后手術室儀器設備維修情況和報損情況比較[件，n(百分率，%)]

表5 培訓前后護理人員和醫生對手術室儀器設備使用滿意情況比較[n(百分率，%)]

3 討論

3.1手術室儀器設備管理質量敏感指標體系可信度高、科學性強 本研究采用“結構-過程-結果”模式作為理論基礎，從證據金字塔自上而下進行系統的文獻檢索，研究方法更為科學。同時成立研究小組，對文獻中的指標內容進行分析、提煉、整合，使各指標的表述精準且易于理解，結合篩選標準、專家意見并和小組討論結果篩選指標，每一處的刪減或修改均有依據。采用指標構建常用的德爾菲法，對初擬的手術室儀器設備管理質量評價體系進行論證、改進并應用層次分析法確定指標權重[11]。本研究甄選的專家均在手術室管理領域有較高的學術造詣，函詢前均向專家詳細介紹了該研究的重要意義、理論基礎和研究方法，并通過適當電話、郵件、短信提醒研究進度，使專家充分了解并高度重視研究內容。共19名專家給予了回復，2輪函詢專家的權威系數分別為0.881和0.892，以上說明專家具有很好的積極性和權威性。2輪函詢專家的協調系數分別為0.123～0.152和0.257～0.271(P<0.001)，結果較為協調一致，專家意見集中程度逐漸提高。

3.2手術室儀器設備管理質量敏感指標體系的內容分析

3.2.1結構指標是手術室儀器設備管理質量的保證 本研究確定了4項結構指標：定期培訓手術室儀器設備使用技術落實率和護理人員手術室儀器設備知識與操作考核合格率充分體現了專家對護士培訓管理的重視度。針對初級護士不熟悉專科儀器設備的問題，設置培訓課程和學習沙龍，更新儀器設備的使用和維護知識，且展示儀器常見故障和處理方法，采取規范化方式培訓護理人員維護儀器設備的責任心、積極性和專業知識，減少違規操作發生率和操作不當發生率，從而降低儀器設備的耗損。每個手術間設備配置明細清晰，建立檔案。根據專科手術要求，配備手術室儀器設備；且依據儀器設備要求，手術間配置合適的電源功率和插頭。

3.2.2過程指標是手術室儀器設備管理質量的關鍵 本研究確立的9項過程指標均與手術室儀器設備使用過程密切相關。手術間所有設備應保持性能完好并處于功能狀態，且專科護士應熟悉儀器設備的操作流程。在手術過程中，護理人員應依據手術方式擺放好專科儀器，并按照正確步驟連接，依據術者習慣和患者安全設置合理參數于安全范圍。例如每個手術醫生的顯微鏡瞳距均不同，適應的冷光源亮度亦不同。術畢，規范整理儀器設備，參數歸“0”位，關閉所有電源(特殊設備不關電源除外)，導線整理完好、固定規范且放置位置應妥當。與此同時，通過每日維護、每季度維護和每半年維護，健全合理的維護保養制度，保障儀器設備的使用性能，降低出現故障的頻率。

3.2.3結果指標是手術室儀器設備管理質量的重點 手術室儀器設備維修率和手術室儀器設備故障報損率是結果指標的重點。如何降低手術室儀器設備的維修率和報損率，提高手術室儀器設備的安全使用管理和手術室環境、手術醫生、護理人員和工程師密不可分，通過建立手術室儀器設備協調管理理念，使儀器設備的使用不僅僅停留在“故障-校驗-調整”的表面流程，而是從手術室儀器設備的培訓、考核，手術室、工程科相互協助維護等多維度、多部門協同管理，有利于手術室儀器設備的規范管理，保障手術安全[12]。例如對于高頻率故障的儀器設備應針對原因行分析、總結、講課。此外，在我院泌尿外科手術操作中，沖洗水和血跡容易流入手術儀器的腳控器中，不僅難清洗，而且有漏電危險。針對這個高頻率故障的設備，手術室制定管理規則，采用清潔袋套到腳控器上，每臺手術后，更換腳控器清潔袋并行清潔、消毒。針對問題行原因分析，并注重細節管理，提高手術室儀器設備的使用率和完好率。

3.3手術室儀器設備管理質量敏感指標體系促進了持續質量改進 以往的手術室儀器設備的管理多憑借經驗，未能全面、系統地反應手術室儀器設備管理質量。現在通過手術室儀器設備管理質量敏感指標體系，護士長在檢查儀器設備是否正確使用和維護的同時，可以測量手術室儀器設備維修率和手術室儀器設備故障報損率等終末結果指標，從而科學動態的反應儀器設備管理質量的結構、過程和結果，實現了多角度全面評價手術室儀器設備質量，通過持續監測指標數據，定期、定量反饋問題并整改，達到持續質量改進的作用[13]。同時，手術室護士也具備相應的儀器設備相關知識與操作技能，每一項指標內容均有詳細的操作說明，指導和約束護士行為，使護士能及時發現操作儀器設備過程中的偏差，從而實現護理服務的標準化。2021年1月-2022年1月，護理人員手術室儀器設備知識考核合格率和操作考核合格率分別從62.77%和79.56%上升至100.00%，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術室儀器設備維修率從3.36%下降至1.23%，手術室儀器設備故障報損率從1.31%下降至0.56%，差異均有統計學意義(P<0.05)；護理人員和醫生對手術室儀器設備使用滿意率分別從80%和70%上升至100%，差異有統計學意義(P<0.05)。下一步，我們會根據1年來監測結果確定本研究的目標值，并依據指標說明制定集束化護理方案，使儀器設備的管理質量得到更好的提升。

綜上所述，面對醫療技術的飛速發展，儀器設備的日益增多，手術室護士需要掌握的不僅是基本的手術配合，更需精通各類儀器設備的使用，從而提升醫護手術配合效率，亦實現醫療設備臨床使用中的高質量和高收益。本研究基于“三維質量”理念并結合專家函詢法，首次構建手術室儀器設備管理質量敏感指標體系并在臨床實踐中驗證。依據數據、追蹤原因，針對管理過程中的薄弱環節進行改進，從而實現手術室儀器設備管理質量的穩步持續改進。