老年股骨轉子間骨折術后快速康復運動干預的最佳證據總結

江蘇珍 周紅娟 黃曉艷 黃琳森 付解輝

(1.福建中醫藥大學附屬康復醫院骨傷康復二科,福建 福州 350001；2.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350001；3.福建中醫藥大學護理學院,福建 福州 350122)

隨著社會的進步，人類壽命的延長，老年人骨折的概率相應地增加，特別是65歲以上老年人髖部骨折普遍且易導致嚴重的損傷，影響了患者的生活狀態，加重了患者的經濟負擔[1-2]。據不完全統計[1,3-4]，65歲以上老年人髖部骨折占全身骨折的23.79%，股骨轉子間骨折約占老年髖部骨折的50%，其中多數股骨轉子間骨折患者首選治療方案為股骨近端防旋髓內釘(poximal femoral nail an-tirotation，PFNA)內固定手術治療，但國內有25%～75%的老年患者在術后 4 個月～1 年內日常活動能力不能恢復到傷前水平。老年股骨轉子間骨折患者圍術期體力活動水平非常低，術后長期內難以恢復日常生活所需的體能水平，究其原因，可能是老年患者因術后疼痛、活動能力下降、依賴性增加而變得更加虛弱，患者常表現為臥床休息為主，對功能鍛煉不積極甚至害怕功能活動，從而導致心肺功能下降、髖關節僵硬、行走能力喪失。有研究[5-6]表明，多學科團隊合作和運動干預可以提高老年股骨轉子間骨折術后患者的行走能力和日常生活活動功能。加速康復外科(enhance recovery after surgery)是以患者為中心、循證醫學證據為基礎的多學科團隊相互協作的一系列有效的處理措施，從而達到減少患者的應急反應，優化患者的生理功能，促進患者快速康復的目的；研究[7-9]表明，應用加速康復外科理念對老年股骨轉子間骨折患者進行圍手術期管理的綜合療效優于傳統康復，且并發癥少。本研究從加速康復外科理念出發，通過檢索國內外有關老年股骨轉子間骨折術后運動干預方面的文獻，運用循證的方法對證據進行全面總結，旨在為臨床實踐提供參考依據。本研究已通過上海復旦大學循證護理中心審核(注冊號：ES20220871)。

1 資料與方法

1.1確立循證問題 依據循證問題開發工具(PIPOST)[10]，P(population)為老年股骨轉子間骨折術后患者；I(intervention)為加速康復外科管理、運動鍛煉或運動治療、抗阻運動、負重訓練等；P(professional)為臨床醫務人員；O(outcome)為住院時間、術后并發癥率、視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度、髖關節功能Harris評分；S(setting)為醫院；T(type of evidentce)為指南、專家共識、系統評價、臨床決策、臨床隨機對照研究以及回顧性病例對照研究。

1.2檢索策略 本次檢索來源為(1)國內外電子數據庫平臺：The Lancet、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文摘數據庫(CBM)、維普、萬方數據庫(WanFang Data)。(2)指南網站：美國骨科醫師協會(AAOS)、美國國立指南庫(NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、國際指南協作網(GIN)、新西蘭指南協作組(NZGG)、中國臨床指南文庫(CGC)、中國醫脈通。檢索主題詞：英文檢索詞為“hip fracture in the aged/geriatric femoral intertrochanteric fractures/geriatric intertrochanteric fractures”“enhanced recovery after surgery/fast-track surgery”“activity/exercise/training therapy/weight bearing”“guideline/consensus/opinion/best practice/best evidence”“system review/meta”；中文檢索詞：“老年髖部骨折術后/老年股骨轉子間骨折術后/老年股骨粗隆間骨折術后”“快速康復/加速康復外科”“活動/功能鍛煉/運動治療/負重訓練”“指南/規范/共識/意見/證據”“系統評價/系統綜述”，以PubMed數據庫檢索為參考，詳細檢索策略，見圖1，檢索時限自建庫截止到2020年12月30日。

圖1 PubMed檢索策略

1.3文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為年齡≥65歲的老年股骨轉子間骨折術后患者。(2)干預措施為加速康復外科管理、運動鍛煉或運動治療、抗阻運動、負重訓練等。(3)文獻類型為指南、專家共識、系統評價、臨床決策、臨床隨機對照研究以及回顧性病例對照研究。(4)發表語言為中、英文。排除標準：無法獲得全文的文獻、重復發表或翻譯版本。

1.4文獻質量評價 臨床指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and eva-luation，AGREE II)質量評價標準, AGREE II工具包括6個領域23個條目，以及2個總體評估條目，所有條目都按照1～7分劃分等級(1代表很不同意，7代表很同意)。每個領域得分等于該領域的每一個條目分數的總和，并標準化為該領域可能的最高分數百分率。每個領域標準化百分率得分=(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%，得分越高說明該領域質量越高。結合每個領域得分最后判斷為3級，A級(強烈推薦)，6個領域標準化百分率得分都≥60%；B級(推薦)，得分<60%且≥30%領域數≥3個；C級(不推薦)[11-12]；專家共識、系統評價、隨機對照試驗、回顧性病例對照研究和前瞻性隊列研究利用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準[13-14]；證據分級及推薦強度應用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的證據分級及推薦級別系統(2014)對納入的證據依據文獻的設計類型進行級別劃分，等級從高到低分為1～5級，推薦意見分為A級強推薦和B級弱推薦[15]。

1.5文獻質量評價過程 納入的文獻由4名完成了循證護理的研究生課程并接受循證醫學培訓的護理研究生完成，若存在意見不同，經4名研究人員討論后由本領域的專家商討解決，納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 本研究共納入文獻12篇，其中指南3篇[16-18]、專家共識1篇[19]、系統評價3篇[20-22]、隨機對照試驗2篇[23-24]、回顧性病例對照研究[25-26]及臨床決策1篇[27]，具體情況，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南[16-18]，各領域標準化百分率及2項綜合評價的平均得分，見表2。

表2 指南的方法質量評價結果

2.2.2專家共識 本研究納入1篇專家共識[19]，對應JBI評價工具中除條目6為所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方評價結果為“不清楚”以外，其他條目評價結果均為“是”。

2.2.3系統評價 本研究共納入3篇系統評價[20-22]，納入的臨床決策的證據追溯到原參考文獻也為系統評價(Auais等[28])，其中魏春秀[20]和吳曉天等[21]除條目11是否說明相關利益沖突為“不清楚”外，其余10個條目均為“是”；Yoo等[22]對應JBI評價工具中除條目9是評估了發表偏倚的可能性為“不清楚”，其余10個條目均為是；Auais等[28]除條目8納入研究的科學性是否恰當地用在結論為“否”和條目11說明相關利益沖突為“不清楚”外，其余9個條目均為“是”。

2.2.4隨機對照研究的質量評價結果 本研究共納入隨機對照試驗2篇[23-24]，Yin等[23]除條目8隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪評估為“否”，其他12個條目評估均為“是”，王剛等[24]條目2是否做到了分配隱藏評估為“不清楚”，條目4是否對研究對象實施了盲法，條目5是否對干預者實施了盲法和條目8隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪，3條條目評估均為“否”，其余8條條目評估均為“是”。

2.2.5回顧性病例對照研究 本研究共納入回顧性病例對照研究2篇[25-26]，2篇病例對照研究除了條目7是否采取措施控制混雜因素評價結果為“不清楚”外，其余9個條目均為“是”。

2.3證據匯總 本研究從多學科團隊協作、運動評估、運動時機與方式、運動依從性、運動原則5個維度歸納了19條最佳證據，見表3。

表3 最佳證據匯總

3 討論

3.1多學科團隊協作 本研究納入的指南和專家共識中均提到多學科協調共同管理。老年患者是術后發生意識障礙的高發人群[23]，AAOS指南[16]特別提到了多學科合作特別有利于輕至中度有意識障礙的患者的恢復。本研究是在加速康復外科理念下指導的運動干預，快速康復外科理念主張多學科合作。有證據[29]顯示，以多學科協作為基礎，骨折聯絡員為核心的模式能夠降低患者術后再骨折率。加速康復外科的本質是對患者的軀體功能、認知功能進行綜合的康復管理，Tian等[30]詳細地闡明了老年股骨轉子間骨折術后圍手術多學科團隊成員的分工，在責任護士的主導下，骨科、麻醉科、內科、康復科相互協調有序工作，責任護士及時發現團隊之間的問題，并跟蹤落實團隊之間制定的各項措施，對患者的功能鍛煉方案進行持續地質量改進。

3.2運動評估 老年患者術后耐受性差，肢體腫脹、疼痛、乏力均會影響患者進行功能鍛煉，因此，首先要正確進行運動評估。從我們總結出來的證據顯示，運動評估方面主要包括日常活動能力、生理功能的貯備能力、行走能力、髖關節功能狀況[22-26]。醫務人員通過正確的運動評估，可判斷老年患者術后體力情況，以及運動時可能出現的不良事件，如心腦血管意外、譫妄等，以此作為制定后期運動方案的依據。其次，采用由世界衛生組織提供的骨折風險評估工具與骨密度檢查相結合的方法進行骨折風險評估和預測，有這方面風險的患者要及時補充維生素D和鈣，并對其運動的環境適當進行改造，在患者活動時進行監督，避免跌倒導致二次骨折[17,19]。

3.3運動的時機與方式 在加速康復外科的管理下，歸納的證據建議術后24 h內即可在床上開展髖、膝、踝關節的主被動運動，推薦意見一致，推薦等級為A級。另外，推薦建議還明確說明了主被動運動的方式和強度，根據老年人的體力，適當在CPM機和醫師的幫助下進行髖、膝、踝的被動運動，CPM機設置髖關節屈曲度數逐步加大至患者能耐受90°，便于患者日后坐座椅或坐便器。其次，運動鍛煉時充分伸直髖關節節，能夠耐受者可使髖關節過伸10°～15°，為下一步步行打下基礎。最后，為滿足患者能夠自行穿鞋襪，應進行髖關節外展的練習，但是角度應<30°，防止早期脫位[18,24-26]。老年股骨轉子間骨折術后易導致髖關節僵硬，抗阻訓練可以改善患者髖關節僵硬狀態[31]，最佳證據推薦術后3 d協助患者進行膝關節屈伸抗阻運動訓練，每次3組，每組10個RM，1次/d，以提高患者的肌肉力量[24]。

3.4運動的依從性 老年股骨轉子間骨折術后患者器官老化，整體身體功能下降、乏力，導致患者功能鍛煉的依從性不高。AAOS指南[16]建議給患者播放激勵視頻，同伴病友之間相互支持；Yin等[23]認為，術后應中西醫結合綜合康復，在運動管理中應融入中醫的手法治療、針灸、口服中藥，運動康復的同時控制患者的疼痛，從而更好使患者積極地參與功能鍛煉，促進骨折愈合；老年股骨轉子間骨折患者組織修復緩慢，治療周期長，容易導致肌肉萎縮，關節僵硬、粘連，理療輔助治療可以改善局部血液循環，促進炎癥吸收，臨床決策建議整個康復期間都應進行理療，以疏經絡、止痛，促進患者的依從性[27-28]。

3.5運動的原則 傳統的運動負荷由少到多，循序漸進，3個月行X片檢查結果后再逐步開展患肢負重訓練[32]，這種理念導致患者圍術期長時間臥床，限制患肢功能鍛煉，顯著增加了患肢肌無力、關節僵硬及骨折愈合遲緩的發生率。而我們歸納的證據顯示，負重訓練應因人而異：骨折內固定較為穩定的患者，術后48 h內可指導患者扶四點式助行器患肢部分負重下床站立行走[26]，不穩定型骨折的患者建議開始使用助行器進行負重的平均時間為術后10 d[22]。Baer等[33]通過病例回顧性文獻分析，早期完全負重行走可以快速地康復，減少并發癥，縮短患者的住院時間，對患者的功能康復有正向的作用。老年患者多合并基礎疾病，影響行走功能，且因協調能力差容易跌倒，因此我們的證據建議，在運動訓練時注意監測患者的心肺功能，循序漸進，并積極治療內科基礎疾病，減少骨質疏松程度，術后對雙側髖部進行積極全面康復鍛煉，以提高患者的協調性，降低髖部再次發生骨折的風險[21]。

綜上所述，本文從5個維度總結了老年股骨轉子間骨折術后的19個最佳證據，納入的證據文獻大部分為國內醫學人士撰寫的高質量指南和臨床試驗，證據的適用性和推廣性已得到一定的證實，但是在臨床應用過程中醫務人員還需要結合患者的意愿和自己的判斷，遵循運動原則合理地實施運動干預方案才能兼顧患者的運動安全和快速康復。