護士第二受害者經驗與支持的影響因素研究

張蕊馨 謝暉 蔡維維

(蚌埠醫學院護理學院，安徽 蚌埠 233000)

醫療服務具有挑戰性和復雜性，經常會伴隨著醫療不良事件的發生[1]。研究[2]顯示，醫療不良事件發生率約為10.4%～46.8%。美國每年因醫療不良事件導致患者死亡的案例約有40萬～44萬人，已成為患者死亡的第3大原因[3]。2000年Wu[4]將在非預期的醫療差錯或患者相關損傷中經歷身心創傷的醫務人員稱為第二受害者(second victim)，其中護士是第二受害者高危人群[5]。國外第二受害者研究起步較早，對第二受害者現象、復蘇規律、管理干預的研究相對成熟[6-8]。與國外相比，國內對第二受害者的研究尚處于探索階段，缺乏對護士第二受害者的關注。因此，本研究對護士第二受害者經驗與支持現狀及影響因素進行調查，以期為護士第二受害者的干預提供科學依據，推動國內第二受害者研究的發展。

1 對象與方法

1.1研究對象 2020年7-9月，采用便利抽樣法抽取安徽省蚌埠市3所三級甲等醫院的護理人員為研究對象。納入標準：近3年本人經歷過醫療不良事件；具有護士職業資格證；知情同意。排除標準：實習、進修護士。根據樣本量可取變量數的5～10倍，本研究納入的變量數為29個，計算樣本量約為145～290名。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究者自行設計，包括護士的年齡、性別、學歷、婚姻狀況、職稱、職務、科室及用工形式等。

1.2.1.2醫療不良事件問卷 由研究者自行設計，包括職業生涯經歷不良事件的次數；最近1次經歷不良事件的類型、性質、患者傷害程度、發生時間、責任程度，是否經歷了科室層級和護理部層級的分析討論或匯報；醫院是否開展有關醫療不良事件的培訓與講座等。本問卷的Cronbach′s α系數為0.757。

1.2.1.3第二受害者經驗與支持量表(second victim experience and support tool,SVEST) 該量表由Burlison等[9]研制，用于測量第二受害者痛苦及支持質量，適用于臨床護理人員。本研究采用陳貴儒等[10]漢化修訂的量表，包含7個因子(心理痛苦，生理痛苦，同事支持，上級支持，機構支持，非工作相關支持，職業自我效能)、2個結局變量(離職傾向，缺勤)，共計29個條目，量表總Cronbach′s α系數為0.892。采用Likert 5級評分法，每個條目分值為1～5分，1分為非常不同意，5分為非常同意。總分范圍為29～145分，SVEST評分越高，表明第二受害者心理生理痛苦、職業自我效能、離職傾向和缺勤的水平越高，得到的支持資源越不足，第二受害者相關的負面工作結局越嚴重。本研究出于計算方便的目的，將“心理痛苦”“生理痛苦”合并為“心理生理痛苦”；將“同事支持”“上級支持”“機構支持”“非工作相關支持”合并為“相關支持”。從心理生理痛苦、相關支持、職業自我效能、離職及缺勤5個維度進行分析。

1.2.2資料收集方法 選擇符合納入排除標準30名研究對象(非本次研究對象)進行預實驗，確定調查內容和流程適宜，研究對象完成調查的時間為203～767 s。問卷調試完成后，與各醫院護理部聯系，研究者將網絡電子問卷(問卷星)鏈接發給護理部負責人，由護理部通過院內微信群向各臨床科室護士發放，護士點擊鏈接填寫問卷。問卷使用統一指導語，2周內完成并提交，共收回網絡問卷236份，剔除無效問卷10份(3份答題時間<200 s、5份選擇單一選項及2份答題選項完全一致)，獲得有效問卷226份，有效回收率為95.76%。

2 結果

2.1第二受害者經驗及支持水平得分 226名護士第二受害者經驗及支持總分為(2.89±0.37)分，各維度得分，見表1。

表1 第二受害者經驗及支持得分(n=226)

2.2第二受害者一般資料及不良事件特征資料單因素分析 共226例納入分析，其中男性15人(6.64%)，女性211人(93.36%)。文化程度、科室分布在各因變量差異無統計學意義；不良事件次數、事件類別(治療性、服務性、意外性、器械性、其他)、不良事件性質、經歷科室或護理部分析討論、不良事件培訓(相關術語培訓、有效預防培訓、其他)在各因變量差異無統計學意義，其余有統計學意義的因素分析，見表2。

表2 第二受害者一般資料及不良事件特征資料單因素分析(n=226)

2.3第二受害者經驗及支持的多元線性回歸分析 分別以心理生理痛苦、職業自我效能、離職傾向、缺勤得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量,進行多元線性回歸分析。自變量的賦值，見表3。多元線性回歸結果，見表4-表7。相關支持維度單因素分析有統計學意義的因素僅1個(開展心理學培訓)，因此未進行多元線性回歸分析。

表3 自變量賦值表

表4 第二受害者心理生理痛苦的多元線性回歸分析結果(n=226)

表5 第二受害者職業自我效能的多元線性回歸分析結果(n=226)

表6 第二受害者離職傾向的多元線性回歸分析結果(n=226)

表7 第二受害者缺勤的多元線性回歸分析結果(n=226)

3 討論

3.1護士第二受害者經驗及支持水平有待提升 本研究結果顯示：醫療不良事件中護士第二受害者心理痛苦、生理痛苦、職業自我效能的水平均較高，提示護士在經歷不良事件后，可能會產生悲傷內疚、喪失信心、抑郁焦慮等感受[11]。護士經歷不良事件后，所得到的組織支持及非工作相關支持處于中下水平，由此而導致離職傾向和缺勤水平升高。因此，組織機構應支持這些受影響的醫務人員，將不良事件報告變成一種開放、透明的文化，確保其成為一項學習活動，而不是恥辱、羞愧的行為[5]。此外，還應保障第二受害者的權利，包括治療權、尊重權、理解權、同情權、支持性護理和透明度，以及加強實踐的機會[8]，真正為醫療不良事件中的第二受害者構建支持性體系。

3.2護士第二受害者經驗及支持水平受多種因素影響

3.2.1心理生理痛苦的影響因素 本研究結果顯示：月收入5 000～8 000元和每天加班時間>2 h的護士心理生理痛苦水平較高，高于陳貴儒等[10]研究結果；且在多元線性回歸中，每天加班時間是第二受害者心理生理痛苦的獨立影響因素。這可能與護理工作具有高負荷、高運轉的特點有關，研究[12]發現，加班時間是影響護士心理負荷的重要因素，若每天加班時間較長，會使護士的身體、精神等方面均遭受巨大壓力，從而導致相關負面情緒不能及時得到有效調節，產生情緒耗竭[13]。因此，一方面，管理者應當靈活排班，減少不必要的護理流程；靈活安排業務學習和考試等時間，給予護士充分、合理的休息時間來調適身心壓力。另一方面，也需要積極引導護士，從自我發展、職業獲益感等角度正確看待加班問題，調整認知偏差，以減輕心理生理痛苦。

3.2.2相關支持的影響因素 本研究顯示：護士第二受害者所在醫院是否開展過心理學培訓對相關支持的影響具有統計學意義，開展過心理學培訓的護士相關支持水平高于未開展過的護士。究其原因，可能是團體心理學培訓可以通過引導護士轉移注意力，使其自我價值感增強，積極地面對工作中的問題[14]。目前，我國醫療機構及護理管理者缺乏對護士第二受害者的關注和重視，尚未形成正式的組織支持，且來源于同事、家人或朋友的支持也嚴重不足。多項研究[15-17]表明，支持是第二受害者恢復的關鍵，為第二受害者提供組織支持及營造支持性氛圍，可減輕其心理、身體、職業困擾，使其恢復活力。因此，在臨床護理管理中，管理者應該加強對臨床護士的組織支持，將任務型領導風格轉化為關系型領導風格，鼓勵同事之間多溝通交流，增強臨床護士組織情感歸屬和組織支持感。同時，在醫院內開展護士第二受害者相關心理學培訓，進行第二受害者教育，制定第二受害者支持計劃。

3.2.3職業自我效能的影響因素 本研究顯示：年齡“>26～30歲”、未婚、職稱為護士或護師、無職務、用工形式為人事代理，工作年限<1年，患者受傷害程度四級及未開展過心理學相關培訓均是職業自我效能的影響因素。其中，年齡是獨立影響因素。從年齡上看，“>26～30歲”的護士面臨著結婚生子的家庭壓力，并已開始進入職業倦怠期，當工作不能體現價值、滿足所需時, 其積極性就呈緩勢狀態，若再經歷醫療不良事件，可能會導致其遭受工作和家庭的雙重壓力，使其職業自我效能水平升高。從婚姻狀況上看，未婚護士的職業自我效能高于已婚護士，可能與已婚護士能從家庭方面得到相關支持來緩解負面情緒有關。因此，醫院可針對不同婚姻狀態，開展不同的教育，以提高職業自我效能。此外，人事代理和合同聘用的職業自我效能高于正式在編，可能與聘任制護士與組織的關系不牢固，歸屬感相對較弱，收入和其他福利待遇也相對較低有關。

3.2.4離職傾向與缺勤的影響因素 本研究顯示：月收入5 000～8 000元、每天加班時間≥3 h、安全性事件及開展心理學相關培訓是離職傾向的影響因素，其中每天加班時間和開展心理學相關培訓是獨立影響因素。而非溝通性事件、對患者造成二級傷害、開展心理學培訓、無有效應對培訓及無機構支持介紹是缺勤的影響因素，其中無有效應對培訓和未開展心理學相關培訓是獨立影響因素。護理工作中的安全性事件包括患者噎食、自殘等，經歷此類事件的護士可能會出現一系列類似于創傷后應激壓力癥候群的表現[18]，給醫護人員身心健康、職業安全感和認同感帶來負面影響，這種負性體驗會持續幾個月到幾年, 有的護士甚至無法完全解脫[19]，從而導致其離職意愿增強，甚至辭職。因此，政策制定者可要求醫療機構在醫院內部成立第二受害者支持小組，并通過及時識別、匯報和實施適當的機構支持項目來減少第二個受害者的心理痛苦，重視護士的內在情感，培訓其有效應對醫療不良事件的能力[20]，降低護士第二受害者的缺勤率和離職傾向。一方面，醫院可制定定期考核獎懲機制，提高其自我價值和職業價值，培養工作獲得感和成就感；另一方面，在關注離職傾向和缺勤的同時，應根據醫院人力配比情況、住院患者數量和危重程度等合理配置和調配護理人力資源，積極營造支持性護理工作環境。

綜上所述，醫療不良事件發生后，護士第二受害者得到的相關支持水平較低，身心均承受較大痛苦。認識第二受害者現象，并提供強有力的組織支持，對減輕事后影響及在意外錯誤發生后幫助醫務人員恢復至關重要。我國醫院管理者和政策制定者應滿足護士第二受害者的需求，構建符合我國國情的支持體系，以提高護理質量、保障患者安全、促進醫療事業可持續健康發展。由于本研究僅調查了安徽省蚌埠市3所三級甲等醫院的護士，樣本選擇有一定局限性，且多元回歸分析的解釋度偏低,可能與本研究只針對某一個城市部分護士進行調查有關。未來需擴大調查范圍,獲取更大的樣本量,并納入更多影響因素,以獲得更有說服力的數據。