幸福孕育課程改善孕婦母胎依戀的效果評價

高 萌，胡朗月，上官芳芳，孫夢云，張達明，黃 星，鄭睿敏

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.首都師范大學心理學院，北京 100037；3.山西省兒童醫院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

母胎依戀(maternal-fetal attachment，MFA)是指孕婦在孕期發展起來的試圖愛、照顧和保護其孩子而對腹中胎兒產生的單向情感聯結[1]。受孕期生理、心理和社會快速變化的影響，孕婦易出現心理健康問題。母胎依戀影響產后心理健康和子代發育，低母胎依戀是導致產后抑郁和產后焦慮的因素之一[2]。正念訓練是通過有意識地覺察當下，并對每時每刻所覺察的體驗不加評判，從而產生一種覺察力的訓練方法[3]。正念訓練在正念分娩、分娩恐懼等多個領域的應用都有較好的干預效果[4-6]，但多集中于減輕孕婦壓力、焦慮、抑郁以及應對分娩恐懼、疼痛等方面，尚未有改善母胎依戀相關的研究。正念分娩與養育(mindfulness-based childbirth parenting，MBCP)是基于正念減壓課程，將正念減壓與孕產婦行為認知教育相結合的心身保健課程[7]。本研究團隊結合我國國情，將該課程進行引入和本土化，對課程內容和時長進行了調整改進，以更加適合我國文化背景和孕產婦的需求，本土化后的課程名為幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)課程。本研究旨在評估HPBP課程對孕婦母胎依戀的干預效果，初步探索正念水平和母胎依戀的相關性。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究于2018年在山西省婦幼保健院及北京市海淀區婦幼保健院的孕婦學校內招募研究對象，納入標準如下：①初產婦，妊娠16～36周；②無嚴重妊娠合并癥、并發癥；③無嚴重身心問題，且并未同時進行心理治療；④在研究醫院進行產前檢查、住院分娩及產后復查；⑤無冥想經驗，未參加過正念相關課程；⑥知情同意，并自愿配合完成所有調查內容。排除標準：①研究過程中接受心理治療；②早產；③不能配合完成干預者；④未按要求完成問卷者。按上述納入排除標準，招募自愿參與正念課程的孕婦進入干預組，同時匹配年齡、學歷、孕周、產次招募孕婦進入等待對照組。對照組研究對象將在研究結束后獲得所在地婦幼保健院提供的一次免費產后心理測評、體成分檢測及產后盆底評估作為補償。本研究已通過中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(FY2018-30)，在研究對象簽署知情同意書后開展研究，針對其個人信息遵循保密原則。

1.2正念干預

干預組研究對象接受為期4周的HPBP課程干預，包括課程面授和日常練習兩部分。每周面授集中學習1次，時長2.5h，另外要求每天日常練習20min，每周課程主要內容見表1。課程帶領者為已指導過十余期正念訓練的正念帶領者，同時邀請一位長時間練習正念、在心理門診工作的產科主任共同帶領和提供支持。對照組研究對象未進行任何干預。

表1 幸福孕育課程內容

1.3效果評價工具

本研究分別于研究對象入組時、幸福孕育課程結束后進行測評，主要評估研究對象的正念水平和母胎依戀水平。正念五因素量表(Five Facets of Mindfulness Questionnaire，FFMQ)用于測評研究對象的正念水平，本研究采用的是Deng等人于2011年修訂的中文版量表[8]。該量表共39個條目，包含觀察、描述、覺知地行動、不判斷、不反應5個維度；采用5級評分，1分(不符合)～5分(完全符合)，總分越高表示正念水平越高。該量表Cronbach′sα系數為0.70，5個分量表的α系數為0.69～0.77。

母胎依戀關系量表(Maternal Antenatal Attachment Scale，MAAS)用于評估研究對象的母胎依戀水平，本研究采用的是聶戈等人于2017年修訂的中文版量表[9]。該量表共19個條目，包括依戀質量和依戀強度2個維度，5點計分，總分為19～95分，分數越高表明母胎依戀水平越高。該量表在中國孕婦群體中具有良好的心理測量學特性[9]，Cronbach′sα系數為0.77，2個維度的α系數分別為0.69和0.62。

1.4統計學方法

2結果

2.1研究對象的人口學特征及基線測評情況

本研究共納入49名研究對象，其中干預組21人，對照組28人。經檢驗，兩組孕婦年齡、孕周、胎次、婚姻狀況、文化程度等基線資料以及FFMQ、MAAS前測得分間的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性，見表2。

表2 兩組研究對象一般資料的比較

2.2兩組孕婦正念水平和母胎依戀水平的比較

重復測量方差分析結果顯示：①FFMQ總分及觀察維度、MAAS總分及母胎依戀質量維度、母胎依戀強度維度得分的組別與測量時間的交互作用均有統計學意義(F交互值分別是4.799、4.833、9.881、8.355和7.297，P<0.05)，表明其得分有隨時間變化的趨勢，且正念干預會影響這種趨勢。②干預組孕婦FFMQ總分、MAAS總分、母胎依戀質量維度得分、母胎依戀強度維度得分在干預后分別較前提高了4.91、6.57、3.57和3.00分，差異均有統計學意義(F時間值分別是5.656、26.369、24.032和17.875，P<0.05)；而對照組孕婦各項得分在干預前后的差異無統計學意義(P>0.05)。③干預后，干預組孕婦在觀察維度、母胎依戀強度維度的得分高于對照組，組間差異有統計學意義(F組別值分別是4.691和5.136，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦正念水平和母胎依戀的得分比較

2.3孕婦正念水平與母胎依戀的相關性

對孕婦的正念水平與母胎依戀量表的前測得分進行相關性分析，結果顯示FFMQ總分與MAAS總分及母胎依戀強度、母胎依戀質量兩個維度均呈顯著正相關(r值分別是0.568、0.582和0.471，P<0.05)；其中觀察、描述、覺知地行動三個維度也均與MAAS及其兩個子維度呈顯著正相關(r1值分別是0.461、0.428和0.445，r2值分別是0.515、0.535和0.417，r3值分別是0.504、0.525和0.407，P<0.05)，詳見表4。

表4 孕婦正念水平與母胎依戀的相關性(r)

3討論

3.1幸福孕育課程可改善孕婦的正念水平

本研究結果顯示，干預組孕婦在為期4周的HPBP課程學習后的正念水平總分平均提高了4.91分。最近一項隨機對照試驗研究結果表明，8周MBCP課程結束后，干預組的正念水平平均提高9.92分[10]。與傳統的8周或9周的MBCP課程相比，4周的幸福孕育課程授課時長較短，對正念水平的提升程度有限，但仍有顯著改善效果。Warriner等人的試點研究發現，研究對象在4周MBCP課程結束后的正念水平提高了8.64分[11]，比本研究的改善效果更為明顯，這可能與其樣本量大且研究對象干預前正念水平偏低，可提升空間較大有關。

3.2幸福孕育課程可以改善孕婦的母胎依戀水平

國內外有關正念訓練的研究主要集中于對孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等心理問題的影響上[12-13]，評估正念干預提升母胎依戀效果的研究較少。本研究結果顯示，經過4周課程干預，干預組研究對象的母胎依戀水平顯著改善，對腹中胎兒的依戀質量和強度均改善。Gheibi等人通過隨機對照研究，驗證了8周MBCP課程對產前母胎依戀的顯著改善，結果顯示干預后研究對象母胎依戀總分平均提高12.64分[14]，這與課程時長、所使用的問卷類型不同有關。關于正念改善母胎依戀作用機制的研究相對較少，有研究認為正念的作用機制包括心理上的注意、靈活反應、接納、反思以及神經方面腦電波、腦區功能的變化[15]。Hicks等人的一項隊列研究發現，高性格正念特質可以緩解母親抑郁癥狀，進而調節母親與胎兒的依戀關系[16]。本研究中，干預組孕婦干預后的觀察能力明顯優于對照組，表明正念水平較高的孕婦更容易覺察胎兒變化，及時關注胎兒活動，與胎兒互動頻繁，從而使母胎依戀水平提高。

3.3正念水平與母胎依戀之間的關系

本研究結果顯示，正念水平與母胎依戀水平及其兩個維度都呈顯著正相關，其中觀察維度、描述維度、覺知地行動維度與母胎依戀呈顯著正相關。Golmakani等人的一項描述性研究發現，僅觀察維度與母胎依戀存在顯著正相關，正念總分與母胎依戀無顯著相關[17]，這可能與研究類型、所使用的問卷類型不同有關。當孕婦正念水平較高時，會更好地接納并靈活應對孕期焦慮、應激或壓力，相應地控制或減少負性情緒，積極適應胎兒帶來的變化，母胎依戀水平隨之提高。當孕婦對胎兒的依戀感覺越安全時，其在孕期就會更少地面對那些不安全的想法所導致的冗思和壓力，因而也就有更多的精力來保持正念。

本研究證實了本土化后的4周幸福孕育課可以提高孕婦人群的正念水平和母胎依戀水平，且母胎依戀與正念水平存在顯著正相關關系。但本研究存在一定的局限性：①本研究采用的是準實驗設計，雖盡量匹配年齡和孕周，但并不是完全隨機試驗設計，無法完全驗證假設；②樣本量較小，且收集的資料多為主觀報告內容，缺乏客觀指標。未來可采用隨機對照研究進一步探討正念提高母胎依戀水平的詳細機制，更深入地探索正念訓練在打破依戀代際傳遞間的作用及其效果。