度洛西汀或文拉法辛聯(lián)合丙戊酸鈉治療偏頭痛伴焦慮抑郁的療效比較

姚奇標(biāo),姚奇青

(莆田市第一醫(yī)院,福建 莆田 351100; 莆田市慈康醫(yī)院,福建 莆田 351100)

偏頭痛是常見(jiàn)慢性神經(jīng)血管性疾病,我國(guó)的患病率約為9.3%,女性較男性多見(jiàn),且更偏年輕化,反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性劇烈頭痛為表現(xiàn)[1]。焦慮抑郁同樣可影響日常生活。由于存在多種共同的發(fā)病機(jī)制,偏頭痛與焦慮抑郁共病現(xiàn)象并不少見(jiàn),且可導(dǎo)致治療難度增加[2-4]。如果連續(xù)3個(gè)月每月頭痛發(fā)作的次數(shù)達(dá)到2次以上、急性發(fā)作時(shí)止痛藥效果不佳或頭痛發(fā)作可能導(dǎo)致偏癱等嚴(yán)重的并發(fā)癥,則有必要進(jìn)行預(yù)防性治療。2016年發(fā)布中國(guó)偏頭痛防治指南將丙戊酸鈉作一線預(yù)防治療[1]。文拉法辛(SNRI類)和阿米替林(三環(huán)類)作為抗抑郁藥物,亦被多國(guó)指南推薦作為偏頭痛的預(yù)防性治療,阿米替林因其不良反應(yīng)較多而使臨床應(yīng)用受到限制,而同為SNRI類的度洛西汀,亦有文獻(xiàn)[5]報(bào)道可用于偏頭痛預(yù)防之用。但對(duì)于度洛西汀和文拉法辛在對(duì)偏頭痛伴焦慮抑郁患者臨床中的療效比較,國(guó)內(nèi)尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道,本研究對(duì)此進(jìn)行了對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第三版國(guó)際頭痛疾病分類(ICHD-3)[6]中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),每月發(fā)作2次以上,病程超過(guò)3個(gè)月;(2)年齡18～80歲;(3)視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分≥4分;(4)醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁分表(HAD-D)≥9分、醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表(HAD-A)≥9分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)藥物禁忌癥;(2)合并顱內(nèi)器質(zhì)性病變;(3)存在其他精神疾病;(4)妊娠期、哺乳期;(5)肝腎功能不全或其他器質(zhì)性疾病。

選取2020年1月-2021年7月就診我院門(mén)診的偏頭痛伴焦慮抑郁患者86例,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組43例。觀察組以度洛西汀+丙戊酸鈉治療,男17例,女28例,患病時(shí)間3～18月,平均(12.63±3.52)月,年齡22.0～68.0歲,平均(36.38±4.25)歲;對(duì)照組以文拉法辛+丙戊酸鈉治療,男19例,女24例,患病時(shí)間3～20月,平均(12.26±3.71)月,年齡19.0～72.0歲,平均(38.11±4.06)歲。兩組在一般資料相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組:鹽酸度洛西汀腸溶片(江蘇恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130056,規(guī)格:20 mg/片)口服,40mg/次,1次/d+丙戊酸鈉緩釋片(賽諾菲制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595,規(guī)格:0.5g/片)口服,0.25g/次,2次/d;對(duì)照組:文拉法辛緩釋膠囊(輝瑞愛(ài)爾蘭制藥公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20160078,規(guī)格:75mg/片)口服,75mg/次,1次/d+丙戊酸鈉緩釋片口服,0.25g/次,2次/d。2組治療期間均不使用其他鎮(zhèn)痛藥物,且均持續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)每月頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及頭痛程度。分別在治療前、治療4周末、8周末統(tǒng)計(jì)每月頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及和頭痛程度,采VAS評(píng)估患者頭痛程度,用0～10區(qū)分疼痛程度,其中0分代表完全沒(méi)有頭痛,10分代表完全無(wú)法忍受的劇烈頭痛。(2)焦慮抑郁評(píng)分。分別在治療前、治療4周末、8周末采用醫(yī)院焦慮抑郁量表抑郁分表(HAD-D)、醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表(HAD-A)對(duì)患者不良情緒進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)量表各包含7個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)量表總分21分,分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重,8～10分代表可能或“臨界”。(3)臨床療效。療效評(píng)價(jià)以治療8周后評(píng)價(jià),并根據(jù)2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)制定:頭痛癥狀和伴隨癥狀完全緩解為治愈;頭痛發(fā)作分級(jí)下降2級(jí),且伴隨癥狀減輕,或頭痛發(fā)作頻率減少,或頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間下降66.7%為顯效;頭痛發(fā)作分級(jí)下降1級(jí),且伴隨癥狀減輕,或頭痛發(fā)作頻率減少,或頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間下降不足66.7%為有效;除外為無(wú)效[8]。(4)觀察兩組患者用藥后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和整理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05,表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組每月頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及頭痛程度比較

兩組在治療4周末、8周末評(píng)估每月頭痛的發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時(shí)間和頭痛程度均明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和頭痛程度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、治療4周末、8周末頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間與頭痛程度比較(分)

2.2 兩組焦慮抑郁評(píng)分比較

兩組在治療4周末、8周末HAD-D、HAD-A評(píng)分較治療前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間HAD-D、HAD-A評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療4周末、8周末的HAD-D、HAD-A評(píng)分比較(分)

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的療效比較[n(%)]

2.4 兩組用藥后不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)總率相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組胃腸道反應(yīng)率更高,對(duì)照組心血管反應(yīng)率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討論

由于生活的節(jié)奏類型增快、社會(huì)所造成的對(duì)于人體產(chǎn)生的相關(guān)出現(xiàn)的壓力發(fā)生了增大等一系列的綜合性的因素共同作用所產(chǎn)生的相關(guān)影響下,偏頭痛與焦慮抑郁障礙發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。二者分屬于不同的學(xué)科范疇,多數(shù)的臨床醫(yī)師中,對(duì)二者共同存在的相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)匱乏,因此對(duì)于此類患者的治療上,往往是出現(xiàn)了一定程度的偏頗,造成了無(wú)法給予規(guī)范的治療[9]。不規(guī)范治療更易造成偏頭痛慢性化,慢性偏頭痛患者常超過(guò)50%時(shí)間伴有頭痛不適,70%以上因頭痛發(fā)作對(duì)日常工作和生活造成嚴(yán)重影響,甚至需臥床休息[10]。偏頭痛患者常常伴隨各種焦慮抑郁癥狀,且二者的關(guān)系是雙向的。偏頭痛患者更易患抑郁癥,另一方面,存在的無(wú)法消除的一定程度的焦慮抑郁癥狀,在其疾病因素的影響下,在相關(guān)的分析上,其會(huì)達(dá)到影響偏頭痛表現(xiàn)的相關(guān)結(jié)果,觸發(fā)了疾病并可能是誘發(fā)其出現(xiàn)加重的一種因素,從而在一定的程度上,獲得了并達(dá)到了針對(duì)疾病出現(xiàn)的情況,獲得其增加次數(shù)的相關(guān)結(jié)果[11]。趙娜等[12]采用SDS、SAS自評(píng)量表、偏頭痛殘疾評(píng)估(MIDAS)對(duì)伴隨和無(wú)伴隨焦慮、抑郁、睡眠障礙患者,對(duì)于其開(kāi)展相關(guān)的疾病因素的分析中發(fā)現(xiàn),在目前針對(duì)其發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果上被證實(shí),患者普遍的存在一種長(zhǎng)期慢性發(fā)作、頭痛程度重,每次發(fā)病后所產(chǎn)生的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、患者的發(fā)作頻率相對(duì)較高、導(dǎo)致出現(xiàn)了睡眠質(zhì)量差的相關(guān)影響,而針對(duì)于生活滿意度差等多個(gè)因素,均是誘發(fā)出現(xiàn)本病的危險(xiǎn)誘發(fā)因素。故臨床醫(yī)生在工作中,應(yīng)該加強(qiáng)二者共病的認(rèn)識(shí),對(duì)有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者,進(jìn)行篩查,爭(zhēng)取做到早診斷、早治療,用藥需兼顧軀體和精神癥狀,以達(dá)到緩解頭痛發(fā)作,提高生活質(zhì)量。

對(duì)于偏頭痛的治療,臨床上往往面臨多種藥物的選擇,有研究[13]顯示,雖然常規(guī)診療方案也能改善癥狀及緩解焦慮抑郁狀態(tài),但其作用有限,對(duì)于偏頭痛伴有焦慮抑郁患者,最佳的治療方案是聯(lián)合使用常規(guī)偏頭痛預(yù)防性藥物及抗抑郁藥。度洛西汀和文拉法辛,不僅起效時(shí)間較SSRI類抗抑郁藥縮短,且低劑量即可達(dá)到抗抑郁焦慮作用,從而減少了副作用,亦增加了患者的依從性,故可作為臨床首選藥物[14]。本研究中,觀察組與對(duì)照組在治療4周末、8周末評(píng)估每月頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛程度及HAD-D、HAD-A評(píng)分均明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);8周末觀察組總有效率90.69%與對(duì)照組總有效率88.37比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);提示度洛西汀或文拉法辛聯(lián)合丙戊酸鈉治療可明顯減少患者頭痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間,減輕頭痛發(fā)作程度,并能明顯緩解焦慮抑郁情緒,且療效相當(dāng)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為32.55%,與對(duì)照組(27.90%)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組胃腸道反應(yīng)率更高,對(duì)照組心血管反應(yīng)率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);提示度洛西汀與文拉法辛治療安全性相當(dāng),但使用度洛西汀應(yīng)關(guān)注胃腸道癥狀,使用文拉法辛應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心血管不良反應(yīng)。

綜上所述,在偏頭痛伴焦慮抑郁患者的治療上,度洛西汀或文拉法辛聯(lián)合丙戊酸鈉治療均獲得較好的治療效果,且療效相當(dāng)。在不良反應(yīng)比較中,度洛西汀導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)癥狀相對(duì)更多,而心血管方面的不良反應(yīng)是文拉法辛組例數(shù)更多,對(duì)于合并消化系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者,需區(qū)別選藥,以保障治療安全。

考慮到樣本量較少,本研究獲得的結(jié)果可能存在一定的局限性,還需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)一步評(píng)價(jià)度洛西汀和文拉法辛在偏頭痛伴焦慮抑郁治療中的有效性和安全性,為臨床用藥提供最佳依據(jù)。