臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)在泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者中的應(yīng)用

居靜華

(蘇州相城人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

患者感染是醫(yī)療治療中常見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,感染會(huì)使患者病情加重、復(fù)雜化,甚至導(dǎo)致其死亡,而泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌主要是指患者對(duì)青霉素類、頭孢菌素類與碳青霉烯類全部耐藥,是醫(yī)院感染重要的致病菌[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株的耐藥性顯著提升,對(duì)目前常用的多種抗菌藥物均可耐藥,且易通過交叉感染在醫(yī)院暴發(fā)、流行,使抗感染治療更加困難[2]。鑒于此,本研究針對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),分析臨床藥師參與臨床藥物治療、實(shí)施方式及取得的效果,以2018年6月20日收治的1例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者為研究對(duì)象具體報(bào)道如下。

1 病例概況

患者,女性,54歲,于2018年6月20日因車禍致重型顱腦損傷入院,痰培養(yǎng)示多次提示洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌,予以頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南處理,患者在無(wú)明顯誘因情況下,有寒顫、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn),最高體溫高達(dá)39.9℃,且伴有呼吸困難、納差及乏力等癥狀;既往史:健康良好,無(wú)吸煙及飲酒史,無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病,否認(rèn)手術(shù)外傷史,否認(rèn)重大疾病或手術(shù)外傷史;否認(rèn)家族遺傳病史。胸部CT檢查示,雙肺可見彌漫性斑片狀陰影,反痰培養(yǎng)示多次提示洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,予以頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南處理,7月28日多次痰、血及腦脊液培,證實(shí)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,予以多粘菌素B鞘內(nèi)注射聯(lián)合亞胺培南靜脈滴注,7月31日腦脊液培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng),痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌,實(shí)施頭孢哌酮舒巴坦抗感染,治療后,患者體溫逐漸恢復(fù)正常,但咳嗽及咳痰等癥狀仍存在。8月20日患者出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳、咳白色黏液情況,且痰中帶血絲、痰量較多,呼吸困難、胸悶氣喘癥狀加重,需做進(jìn)一步診治,入院繼續(xù)治療。

入院體查:體溫39.1℃,脈搏132次/min,呼吸36次/min,血壓109/72mmHg,患者神志清醒、精神較差,呼吸淺且快,面色潮紅伴有脫屑,給予面罩吸氧5L/min,維持氧飽和度95%。聽診,雙肺呼吸聲粗,可聽及滿肺濕啰音,左上肺為管狀呼吸聲;血常規(guī),WBC 11.61×109/L,中性粒細(xì)胞86.4%;血?dú)夥治?二氧化碳分壓4.46kPa,氧分壓7.76kPa;生化指標(biāo),C反應(yīng)蛋白300.4mg/L,葡萄糖6.5mmol/L,降鈣素原3.16ng/mL,谷草轉(zhuǎn)氨酶91.0U/L,白蛋白23.2g/L;X線胸片檢查,兩肺感染,兩側(cè)胸腔積液。入院診斷為重癥肺炎。

2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院進(jìn)行抗感染治療,但在8月20日患者出現(xiàn)高熱癥狀,最高體溫高大40.8℃,及時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min,控制血氧飽和度波動(dòng)范圍在88%～90%,經(jīng)聽診檢查,可聽及患者滿肺哮鳴音,纖維支氣管鏡氣管插管術(shù)可吸出少量血性黃色膿痰,給予氣管插管輔助呼吸,胸部CT復(fù)查,可見患者雙肺彌漫多發(fā)炎癥,且病情加重;痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌。臨床藥師依據(jù)患者痰培養(yǎng)及感染癥狀等情況,分析前期抗感染效果不理想的原因,提出調(diào)整治療方案,將藥物替換為首次替加環(huán)素100mg,以后為50mg,靜脈滴注給藥,每間隔12h給藥1次。治療方案調(diào)整后,可見患者體溫逐漸降至38.0℃,入院20d時(shí)進(jìn)行查房,患者呼吸困難癥狀改善,C反應(yīng)蛋白降至13.5mg/L;胸片CT復(fù)查可見患者兩肺炎癥好轉(zhuǎn);血常規(guī),白細(xì)胞10.18×109/L,中性粒細(xì)胞80.8%,肝腎功能正常,表明替加環(huán)素治療效果有效,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。9月5日,查房可見患者仍存在發(fā)熱反復(fù)癥狀,體溫波動(dòng)范圍為38.5～39.5℃,C反應(yīng)蛋白上升至220.9mg/L,白細(xì)胞上升至20.33×109/L,中性粒細(xì)胞上升至93.1%,聽診檢查可聽及肺呼吸音粗,濕啰音較低,痰液多、黏稠,3次痰培養(yǎng)均顯示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,且提示雙下肺病灶存在播散,證實(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌感染控制效果不理想,提出增加替加環(huán)素維持劑量,為75mg,靜脈滴注,每間隔12h給藥1次,同時(shí)聯(lián)合哌拉西林舒巴坦4.5g,每間隔8h給藥1次。10月9日測(cè)定體溫,恢復(fù)正常,中性粒細(xì)胞為63.2%,白細(xì)胞為10.11×109/L,C反應(yīng)蛋白為12.9mg/L,痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌轉(zhuǎn)陰,胸片CT復(fù)查,雙下肺病灶被吸收,肝腎功能正常,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,患者肺部感染得到良好控制。

在患者入院后,組織其進(jìn)行各種檢查,從而確定感染情況,經(jīng)綜合考慮,證實(shí)患者為細(xì)菌、真菌混合性感染,故給予抗生素泰能等藥物抗感染治療,體溫、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均下降,可見感染癥狀改善,但隨之病情再次加重,再次進(jìn)行痰培養(yǎng)診斷患者病情,結(jié)果示鮑曼不動(dòng)桿菌,依據(jù)患者臨床癥狀、痰培養(yǎng)結(jié)果等檢查分析,提出替換替加環(huán)素藥物治療,雖病情好轉(zhuǎn),但幾天后病情又加重,通過密切觀察發(fā)現(xiàn),采用替加環(huán)素常規(guī)劑量治療時(shí),病情并未好轉(zhuǎn),故建議提高增加給藥劑量的方法,促使藥物作用濃度及肺內(nèi)穿透力提升,從而提高治療效果。但臨床關(guān)于增加藥物劑量治療的安全性數(shù)據(jù)較少,通過與臨床藥師溝通,確定增加替加環(huán)素使用劑量,約為常規(guī)劑量的1.5倍,密切觀察患者用藥后表現(xiàn),便于及時(shí)做出應(yīng)對(duì)處理,通過增加藥物劑量治療,患者病情明顯好轉(zhuǎn),且無(wú)不良反應(yīng),其治療效果顯著。

3 討論

對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)痰培養(yǎng)檢測(cè),證實(shí)患者為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎,且對(duì)替加環(huán)素藥物較為敏感,因此在臨床藥師查閱相關(guān)資料后,共同商討提出實(shí)施替加環(huán)素抗感染治療[3]。因替加環(huán)素為新型廣譜抗菌活性藥物,經(jīng)靜脈注射給藥后,可有效抑制大多數(shù)細(xì)菌的耐藥性,且具有顯著的抗菌活性,對(duì)于多藥耐藥菌感染的重癥肺炎治療,替加環(huán)素具有顯著效果[4-5]。給予肺部感染患者治療,首次劑量為100mg,隨之調(diào)整劑量為50mg,給藥后,可作用在肺泡細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞的襯液中,且為高濃度[6]。有研究表明,替加環(huán)素治療的肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者的肺上皮細(xì)胞襯液濃度要高出無(wú)肺部感染的患者2～3倍,證實(shí)其治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎效果顯著[7]。

替加環(huán)素多以常規(guī)劑量在臨床應(yīng)用,而在本研究中,雖患者病情有好轉(zhuǎn),但隨之體溫、C反應(yīng)蛋白等升高,雙下肺病灶播散,故控制效果不佳,證實(shí)常規(guī)劑量的替加環(huán)素治療重癥肺炎的效果不佳。AUC值為評(píng)估替加環(huán)素治療效果的重要指標(biāo)之一,若比值過低表明治療失敗,可為推測(cè)其治療的效果不佳的原因,多受患者疾病狀態(tài)影響,如炎癥、低蛋白血癥等,造成替加環(huán)素的PK/PD值改變,故適當(dāng)增加替加環(huán)素給藥劑量,促使AUC值增加是保障治療效果的關(guān)鍵[8]。且臨床有數(shù)據(jù)證實(shí),替加環(huán)素在肺上皮細(xì)胞襯液中的濃度,可準(zhǔn)確顯示該藥物的治療效果,若患者常規(guī)劑量治療時(shí),肺上皮細(xì)胞襯液中的濃度降低,會(huì)造成藥物及血漿藥物濃度降低,繼而影響其對(duì)肺組織的穿透力,導(dǎo)致治療失敗。因此,積極提高藥物作用濃度,增加替加環(huán)素給藥劑量尤為關(guān)鍵[9]。若想提高替加環(huán)素的AUC值,可采用單次劑量增加與一日給藥次數(shù)方法增加藥物劑量,因替加環(huán)素的半衰期較長(zhǎng),平均高達(dá)42.4h,故增加一日給藥次數(shù),對(duì)治療效果提升無(wú)明顯意義。同時(shí),有研究表明,若藥物使用總劑量相同,增加單次替加環(huán)素的藥物劑量,可有效提升AUC值,故積極選擇增加單次給藥劑量方法提高患者替加環(huán)素AUC值,繼而增強(qiáng)藥物治療效果,但需考慮超常劑量用藥的安全性,密切觀察患者惡心、肝腎功能異常及嘔吐等不良反應(yīng)[10]。

綜上所述,臨床藥師參與患者抗感染治療,可借助自身專業(yè)知識(shí),為患者治療方案擬定提供可靠支持,依據(jù)患者實(shí)際病情合理分析,繼而提出合理的用藥建議,并對(duì)其治療效果及不良反應(yīng)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù),確保患者得到有效治療,故針對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者開展藥師參與的藥學(xué)監(jiān)護(hù)尤為重要。且臨床藥師可提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持,輔助醫(yī)師擬定最佳用藥方案,從而保障患者治療的安全性、有效性,對(duì)積極提升臨床用藥合理性及醫(yī)院整體用藥水平有重要意義。