口腔預(yù)防用藥對(duì)肝移植術(shù)后早期口腔感染控制的研究

羅爾靈，黃志超，王忠政

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院口腔科，福建 泉州 362000)

近年來(lái)終末期肝病的發(fā)病率不斷增加，對(duì)患者的健康甚至生命安全具有嚴(yán)重的威脅，目前臨床中多使用肝移植術(shù)進(jìn)行治療，能夠獲得良好的效果[1]?？谇粌?nèi)存在較多的鏈球菌、放線菌、奈瑟菌、真菌等正常菌群，上述菌群的數(shù)量能夠保持在宿主接受的范圍內(nèi)，因而能夠能夠與宿主保持穩(wěn)定關(guān)系，對(duì)外襲細(xì)菌能夠發(fā)揮有效的拮抗作用，是口腔免疫防御機(jī)制中不可或缺的部位[2-3]。然而當(dāng)宿主機(jī)體免疫力明顯減弱時(shí)，上述共生菌群可能成為條件致病菌，較易導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)感染[4]。諸多患者在術(shù)后需要留置氣管與胃管，術(shù)后早期無(wú)法正常進(jìn)食，較易發(fā)生口腔感染[5]，為此及時(shí)有效的控制措施成為關(guān)鍵，目前臨床中多使用3%的碳酸氫鈉溶液、制霉菌素水混懸液等藥物，本研究旨在探討上述藥物對(duì)肝移植患者術(shù)后口腔感染預(yù)防的效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例于2018年4月-2020年12月在我院行肝移植術(shù)的患者分為1組、2組與3組。1組中男女患者數(shù)量分別為19例與11例，年齡32～66歲，平均值為(58.5±4.9)歲；2組中男女患者數(shù)量分別為20例與10例，年齡33～67歲，平均值為(58.9±5.1)歲；3組中男女患者數(shù)量分別為18例與12例，年齡32～67歲，平均值為(58.7±4.8)歲。三組患者的基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均在我院行肝移植術(shù)，且術(shù)后均入住ICU；②家屬對(duì)于用藥表示知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)實(shí)驗(yàn)用藥存在過敏情況；②術(shù)前存在口腔感染情況。

1.4 方法

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的口腔護(hù)理，即將棉球浸泡在所需液體中，之后使用彎血管鉗進(jìn)行夾持，擦拭患者的嘴唇與口腔內(nèi)部；待達(dá)到復(fù)蘇拔管的條件后，指導(dǎo)患者使用10mL所需液體的進(jìn)行口腔內(nèi)上下、左右、前后持續(xù)含漱。

1組患者使用3%碳酸氫鈉溶液，每日進(jìn)行4次口腔護(hù)理；待患者復(fù)蘇拔管后，按照上述方式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，使其含漱3min，每日進(jìn)行4次。

2組患者使用制霉菌素水混懸液，將5*106U的制霉菌素水混懸液與100mL生理鹽水進(jìn)行混合，每日進(jìn)行4次口腔護(hù)理；待患者復(fù)蘇拔管后，按照上述方式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，使其含漱3min，每日進(jìn)行4次。

3組患者使用生理鹽水，每日進(jìn)行4次口腔護(hù)理；待患者復(fù)蘇拔管后，按照上述方式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，使其含漱3min，每日進(jìn)行4次。

1.5 觀察指標(biāo)

①術(shù)后口腔并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括牙齦出血、口腔異味、口腔潰瘍等。

②術(shù)后第二天口腔白色念珠菌陽(yáng)性率情況，取材于最嚴(yán)重的靶部位行，在獲取念珠菌標(biāo)本后，通過使用鏡檢法與含漱液濃縮法實(shí)施檢測(cè)，具體方式如下：①直接鏡檢。直接刮取口腔內(nèi)黏膜組織，進(jìn)行涂片，將10%KOH溶液添加至涂片上，并度溶液進(jìn)行加熱，待溶解角質(zhì)后，在光鏡的輔助下對(duì)菌絲與孢子進(jìn)行直接尋找，若結(jié)果為陽(yáng)性，則說明患者受到念珠菌感染的不良影響。②含漱液濃縮法念珠菌培養(yǎng)。待患者復(fù)蘇拔管后，使其含漱10mL的滅菌磷酸鹽緩沖液，時(shí)間約為1min，之后對(duì)其含漱液進(jìn)行收集，對(duì)樣本進(jìn)行離心處理，取上層清液備用，之后取1mL清液進(jìn)行接種培養(yǎng)。

③肺部感染發(fā)生率情況，標(biāo)準(zhǔn)如下：每日對(duì)患者實(shí)施咽拭子細(xì)菌及真菌涂片制作，并進(jìn)行培養(yǎng)加藥敏，記錄結(jié)果；術(shù)后3d對(duì)患者上述常規(guī)的胸部X線攝片檢查，若患者的體溫超過38.5oC，則需要對(duì)胸片進(jìn)行復(fù)查，并進(jìn)行血培養(yǎng)操作。由檢測(cè)人員依據(jù)臨床癥狀及咽拭子和血培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)肺部感染情況進(jìn)行綜合判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料收集后錄入Epidata，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料以n、%等進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較

1組與2組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；1組、2組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于3組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者術(shù)后口腔并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后第二天口腔白色念珠菌陽(yáng)性率比較

1組與2組的白色念珠菌陽(yáng)性率無(wú)顯著差異(P>0.05)；1組、2組的白色念珠菌陽(yáng)性率明顯低于3組(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后第二天口腔白色念珠菌陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.3 三組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較

1組與2組的肺部感染發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；1組、2組的肺部感染發(fā)生率明顯低于3組，差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

口腔是一個(gè)雜菌環(huán)境，主要存在的菌群為厭氧菌，包括革蘭陰性、陽(yáng)性菌及真菌等，在健康情況下，各菌群間能夠保持相互制約、依賴的關(guān)系，以確保相互間的平衡。6.6～7.1是正?？谇籶H值，飲水、進(jìn)食與刷牙均可在較大程度上清除細(xì)菌，因此不會(huì)出現(xiàn)較高的口腔疾病發(fā)生率[6]。研究顯示，若患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)在較大程度上提升口腔革蘭陰性菌定植的可能性。長(zhǎng)期、反復(fù)、大劑量使用多種廣譜抗生素和免疫抑制劑后，口腔內(nèi)的正常菌群平衡狀態(tài)會(huì)被破壞，為不敏感的真菌的繁殖提供便利條件，因而較易發(fā)生深部真菌感染[7]。

肝移植術(shù)后患者需要接受氣管插管、留置胃管等操作，因而導(dǎo)致患者無(wú)法正常咀嚼進(jìn)食，并且導(dǎo)致患者患者的口腔癥狀菌群分布遭到較為嚴(yán)重的破壞，進(jìn)而較易引發(fā)口腔感染的不良情況，因此及時(shí)有效的早期感染控制成為關(guān)鍵[8]。相關(guān)研究顯示，肝移植術(shù)后患者發(fā)生口腔感染的因素主要包括如下方面：(1)肝移植術(shù)前，諸多患者已存在肝病衰竭、抵抗力低下等不良情況，從而較易導(dǎo)致病菌極易在口腔黏膜定植，并發(fā)生移行與易位，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸道甚或全身感染[9]；(2)由于在術(shù)后醫(yī)生為患者使用廣譜抗生素，并且要求患者術(shù)后禁食，對(duì)其實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等操作，破壞口腔內(nèi)正常菌群的平衡狀態(tài)，進(jìn)而增加耐藥菌株的數(shù)量，會(huì)在較大程度上分解殘留在口腔內(nèi)的食物殘?jiān)瑢?dǎo)致患者出現(xiàn)口腔異味、炎癥、口腔黏膜出血與潰瘍等不良癥狀[10]；(3)移植術(shù)后使用免疫抑制劑會(huì)影響牙周組織健康，使患者出現(xiàn)牙齦增生、牙體猛性齲等不良情況，進(jìn)而導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌大量增生，從而出現(xiàn)口腔感染的不良情況。

以往研究表示侵襲性真菌感染的發(fā)病率與病死率在不斷提升，相比于自體移植者，同種異體移植者發(fā)生侵襲性真菌感染率將高出10倍。國(guó)外研究報(bào)道移植術(shù)后患者真菌感染率為38%，相比于無(wú)真菌感染患者，感染者近期存活率約降低21%，且ICU住院及總住院天數(shù)均顯著延長(zhǎng)，使治療成本增加。由此可知，提高真菌感染的預(yù)防與治療水平具有十分重要的作用與意義。

臨床研究顯示，引發(fā)口腔感染的常見致病菌為白色念珠菌。白色念珠菌是一種單細(xì)胞酵母樣真菌，在酸性環(huán)境下該致病菌能夠較快的進(jìn)行繁殖。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，占念珠菌臨床分離標(biāo)本的60%～80%，對(duì)于健康人員而言，相比于其他部位，口腔的帶菌率最高，其次是腸道，正常情況下并不會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)相關(guān)的疾病，然而若當(dāng)宿主防御功能下降，口腔微環(huán)境會(huì)產(chǎn)生較大的改變，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)正常的菌群分布會(huì)被破壞，使得念珠菌增殖能力或毒性顯著提升，導(dǎo)致口腔黏膜念珠菌病的發(fā)生率顯著提升[11]。目前臨床中多使用3%碳酸氫鈉溶液與制霉菌素水混懸液控制感染。碳酸氫鈉溶液是一種堿性溶液，使白色念珠菌的生長(zhǎng)與繁殖受到抑制[12]；采用3%碳酸氫鈉液實(shí)施口腔干預(yù)處理，能夠有效的改變口腔內(nèi)部的酸性環(huán)境，進(jìn)而能夠在較大程度上改變適宜病原菌生長(zhǎng)的環(huán)境，有效地減少病原菌的生長(zhǎng)，從而使口腔感染的發(fā)生率有效的降低。制霉菌素水混懸液是一種廣譜抗真菌藥物，能夠?qū)Π咨钪榫幕钚赃M(jìn)行有效的抑制，通過臨床研究顯示，該藥物的主要作用原理在于能夠與真菌細(xì)胞膜上類固醇部分進(jìn)行有效的結(jié)合，對(duì)細(xì)胞膜釋放鉀的過程進(jìn)行破壞，從而能夠有效的殺滅菌體[13]；同時(shí)制霉菌素可與真菌細(xì)胞膜上的固醇類物質(zhì)相結(jié)合,導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的改變,細(xì)胞內(nèi)容物及K+外移,從而損傷真菌細(xì)胞,達(dá)到抗真菌作用。本研究結(jié)果顯示3%的碳酸氫鈉溶液與制霉菌素水混懸液的并發(fā)癥發(fā)生率、白色念珠菌陽(yáng)性率、肺部感染發(fā)生率無(wú)顯著差異，且均明顯低于使用生理鹽水的患者，提示上述兩種藥物均具有良好的防控效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為3%碳酸氫鈉溶液與制霉菌素水混懸液對(duì)肝移植術(shù)后早期口腔感染控制具有良好的效果，不僅能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率，同時(shí)能夠降低白色念珠菌陽(yáng)性率，可作為首選的干預(yù)方式，但依然需要進(jìn)行不斷的深入研究，并且不斷擴(kuò)大樣本容量，以便能夠獲得更佳的效果。