息肉套取冷切除術(shù)治療中青年微小型結(jié)直腸息肉的回顧性隊列研究

涂麗，吳學(xué)勇，吳偉

(皖北煤電集團總醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

結(jié)直腸息肉是腸壁黏膜局部異常突出生長的贅生物組織，分布結(jié)直腸各個部位，可單發(fā)或多發(fā)。結(jié)直腸息肉早期無明顯癥狀，部分患者出現(xiàn)便血、腹瀉、腹痛和腹脹等非特異性癥狀，不易引起重視，延誤早期診治，嚴重者可進展為結(jié)直腸癌。據(jù)報道[1-2]，60%～80%結(jié)直腸癌由腸道息肉進展而來，因此結(jié)直腸息肉的定期篩查和優(yōu)化診療尤為重要。圈套器息肉切除術(shù)(snare polypectomy，SP)是目前治療結(jié)直腸息肉的有效手段，包括傳統(tǒng)熱圈套器切除術(shù)(hot snare polypectomy，HSP)和近年興起的冷圈套器切除術(shù)(cold snare polypectomy，CSP)，二者的區(qū)別在于后者息肉切除無需使用高頻電裝置。盡管歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南對≤5 mm的微型息肉推薦采取CSP[3]，而不推薦冷活檢鉗或熱活檢鉗鉗除術(shù)，但CSP在國內(nèi)應(yīng)用相對較晚。傳統(tǒng)HSP相比，CSP在中青年結(jié)直腸息肉患者的應(yīng)用報道較少見，在息肉切除效果方面是否具有顯著優(yōu)勢，仍需大量研究探討。此外，結(jié)直腸息肉易復(fù)發(fā)，CSP對結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)的影響尚不明確。本研究擬探討CSP治療中青年微小型結(jié)直腸息肉的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年6月在皖北煤電集團總醫(yī)院接受息肉切除住院治療的98例中青年微小型結(jié)直腸息肉患者的相關(guān)資料。依據(jù)息肉切除方式不同，將98例結(jié)直腸息肉患者分成CSP組(n=51)和HSP組(n=47)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～59歲，結(jié)腸鏡檢查明確結(jié)直腸息肉，形態(tài)為隆起型息肉，可單發(fā)或多發(fā)，且最大息肉直徑<10 mm；(2)具備息肉切除指征，均自愿接受息肉切除術(shù)住院治療，且手術(shù)相關(guān)資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳妊娠期婦女；(2)最大息肉直徑≥10 mm；(3)合并其他腸道疾病、結(jié)直腸癌手術(shù)史；(4)手術(shù)及住院等資料不全者。本研究經(jīng)皖北煤電集團總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、息肉大小、息肉數(shù)目、內(nèi)鏡下NICE分型和病理分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組結(jié)腸息肉患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和儀器 術(shù)前1 d少渣飲食，術(shù)前5～6 h常規(guī)腸道清潔，3 L聚乙二醇電解質(zhì)散等滲溶液在3 h內(nèi)口服完畢，必要時基于輔助清潔灌腸，直至肛門排出清亮液體。丙泊酚靜脈麻醉，丙泊酚用量根據(jù)患者反應(yīng)酌情增減，給予常規(guī)經(jīng)鼻吸氧，3～5 L/min。相關(guān)治療儀器：采用日本Olympus CV-290/CLV-290SL內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和CF240、260電子結(jié)腸鏡，圈套器型號：南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司MTN-PFS-E-24/23，高頻電切裝置采用德國愛爾博ICC-200型高頻電外科系統(tǒng)。

1.2.2 息肉切除術(shù) 所有患者均由結(jié)腸鏡診治經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，結(jié)腸鏡檢查明確息肉的部位、大小和形狀等。(1)CSP組：旋轉(zhuǎn)結(jié)腸鏡，將息肉固定在內(nèi)鏡視野的6點鐘方向。選擇合適大小的圈套器套取息肉，且息肉位于圈套器的中心位置，擴大圈套器至息肉邊緣外1～2 mm，然后緩慢、力度適中收緊圈套器，持續(xù)收緊約15 s，將息肉及息肉邊緣1～2 mm的黏膜組織切除。將切除的息肉及周圍黏膜組織利用圈套器或負壓吸出，標(biāo)本送至病理科檢查。(2)HSP組：圈套器套取息肉時可套取少量息肉邊緣正常黏膜組織，然后收緊圈套器并提拉鞘管將病變上提，盡量遠離結(jié)直腸壁，可適當(dāng)注入氣體，以減少黏膜下層被套取的可能性。采用常規(guī)高頻電外科系統(tǒng)將套取的息肉切除，電切功率20 W。所有患者息肉切除后，創(chuàng)面觀察1 min，持續(xù)出血者進行止血處理。

1.2.3 術(shù)后隨訪 兩組術(shù)后均成功接受6個月的門診結(jié)腸鏡檢查隨訪；另外截至2021年5月，CSP組、HSP組分別有35、32例完成1年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人進行資料歸類與整理，指標(biāo)包括：一般資料 [性別、年齡、息肉大小(微型、小型)、息肉數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、內(nèi)鏡下NICE分型(I～III型)、病理分型]、息肉切除時間、術(shù)中出血量、息肉完全切除率、并發(fā)癥(術(shù)后出血、穿孔)、治療費用和術(shù)后6個月、1年復(fù)發(fā)率。息肉切除時間：術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)息肉至息肉套取后切除的時間。息肉完全切除的評價標(biāo)準(zhǔn)：切除的組織標(biāo)本外緣或內(nèi)鏡下無息肉殘留。術(shù)后出血：術(shù)后30 d隨訪期內(nèi)發(fā)生出血，其中術(shù)后24 h內(nèi)出血為早發(fā)出血，1～30 d出血為遲發(fā)性出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組息肉切除術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血率和術(shù)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無穿孔發(fā)生。CSP組息肉切除時間短于HSP組，息肉完全切除率高于HSP組，治療費用低于HSP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組微型、小型息肉完全切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組息肉切除術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后6個月、1個月復(fù)發(fā)率比較

CSP組和HSP組術(shù)后6個月、1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后近期息肉復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)[4-5]顯示，結(jié)直腸息肉發(fā)病率隨年齡增長而上升，老年人是高發(fā)人群。但近些年隨著高脂飲食、缺乏運動和肥胖現(xiàn)象日益突出，臨床就診的中青年結(jié)直腸息肉患者有明顯增多趨勢。同時，中青年罹患結(jié)直腸癌的現(xiàn)象并不少見，結(jié)直腸良惡性病變的患病人群有年輕化趨勢，需引起重視，加強對中青年人群尤其是存在危險因素人群進行腸鏡篩查[6-7]。與老年結(jié)直腸息肉患者比較，中青年結(jié)直腸息肉患者的息肉多分布在左半結(jié)腸，易被檢出，有蒂息肉和炎性息肉較多，盡管惡變率相對較低，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量，仍需引起重視。本研究選擇中青年結(jié)直腸息肉患者進行回顧分析，是創(chuàng)新之處。

結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡下切除方法較多，除SP外，還包括括氬離子凝固術(shù)(APC)、活檢鉗夾術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)等傳統(tǒng)手段，具體術(shù)式的選擇與不同地區(qū)醫(yī)療水平、內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗和偏好以及患者經(jīng)濟因素等有關(guān)[8-9]。HSP和CSP作為臨床治療結(jié)直腸息肉的微創(chuàng)方法，其中HSP仍是目前國內(nèi)采用普遍的主流切除方式，HSP與CSP治療微小型結(jié)直腸息肉的優(yōu)劣性比較仍需大量高質(zhì)量等級的循證學(xué)依據(jù)。HSP的關(guān)鍵技術(shù)是電切，圈套器套取息肉后利用高頻電裝置的熱能量效應(yīng)，對息肉組織進行切割并封閉血管，此方法操作簡單，效果確切，但也存在不足：(1)盡管套取息肉后將圈套器上提，與息肉基底部保持一定距離，但高頻電裝置產(chǎn)生的熱能量仍易對周圍組織產(chǎn)生熱損傷，可引起患者術(shù)后疼痛、腸壁黏膜組織壞死、電切綜合征甚至穿孔等不良后果[10]；(2)電切除對套取息肉組織標(biāo)本和周圍正常黏膜產(chǎn)生破壞，組織標(biāo)本的邊緣清晰度和創(chuàng)面整潔度欠缺滿意，不利于術(shù)后視覺評估有無息肉組織殘留，也一定程度影響術(shù)后病理判讀結(jié)果[11-12]。對于微型息肉而言，HSP對術(shù)后視覺評估和病理判斷的負面影響可能更大。

依據(jù)CSP的息肉切除原理，無需使用電凝，直接收緊圈套器切除即可，可較好避免HSP的局限性，且CSP治療<10 mm的微小型息肉的安全性也得到臨床證實，遲發(fā)性出血和穿孔現(xiàn)象均較少。本研究顯示，兩組術(shù)中和術(shù)后出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與HSP組比較，CSP組息肉切除時間明顯縮短，息肉完全切除率更高和治療費用更低，與Ito等[13-14]報道相符，這提示CSP治療中青年微小型結(jié)直腸息肉可能更具優(yōu)勢，無需電凝電切操作即可縮短息肉切除時間，又能節(jié)省醫(yī)療資源和降低治療費用，性價比較高。與HSP應(yīng)盡量避免套取過多周圍組織比較，CSP切除中可套取息肉周圍1～2 mm的正常黏膜組織，提高息肉完全切除率[15]。但也有報道[16]指出，HSP的熱效應(yīng)可有效封閉血管和創(chuàng)面止血，相較而言，CSP術(shù)中出血率可能更高。但臨床表明，CSP治療微小型結(jié)直腸息肉時術(shù)中出血往往較輕，出血量少且出血時間短暫，一般無需特殊處理即可緩解，而且冷切除息肉時可清晰觀察出血情況，便于及時止血干預(yù)和預(yù)防遲發(fā)性出血發(fā)生。此外，息肉復(fù)發(fā)也是困擾臨床治療的難題，老年結(jié)直腸息肉切除術(shù)患者兩年累計復(fù)發(fā)率可達50%～80%[17]，因此定期隨訪復(fù)查尤為重要。本研究顯示，兩組術(shù)后6個月、1年的息肉復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CSP、HSP在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)方面效果相當(dāng)。

本研究為單中心、回顧性研究，且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例較少，樣本量不足，可能對研究結(jié)論造成一定干擾和偏倚；此外，兩組術(shù)后隨訪時間均較短，未能比較術(shù)后2、3年的息肉復(fù)發(fā)情況。后續(xù)需開展多中心、大量本和延長隨訪期限的循證醫(yī)學(xué)研究。

綜上，CSP和HSP治療中青年微小型結(jié)直腸息肉均有較好效果，但CSP具有息肉切除時間短、息肉完全切除率高和治療費用低等優(yōu)點，而且對術(shù)后創(chuàng)面視覺評估和病理判斷的干擾較小，可作為理想治療手段。