血漿Lp(a)聯(lián)合EuroSCORE II評(píng)分預(yù)測(cè)老年冠心病PCI術(shù)后不良心血管事件的價(jià)值研究

張瓊

(樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 樂(lè)山 614000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是常見的心血管疾病之一，多發(fā)于老年人群[1-2]，若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重危害患者的生命健康[3]。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療CHD最有效手段之一，有臨床療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，為越來(lái)越多的老年患者所接受[4]。但臨床研究[5]顯示，PCI術(shù)后仍有不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生。因此，尋找PCI術(shù)后MACE發(fā)生情況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]于1963年被發(fā)現(xiàn)，作為一種低密度脂蛋白的變異抗原被發(fā)現(xiàn)在急性時(shí)相時(shí)與血脂水平密切相關(guān)，且其對(duì)于預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生可能具有一定價(jià)值[6]。近些年，亦有學(xué)者報(bào)道歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE II)對(duì)于預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE有一定價(jià)值，但其對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值仍待探討。本研究旨在探討血漿Lp(a)聯(lián)合EuroSCORE II評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2020年6月樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院收治的116例行PCI治療的老年CHD患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后1年MACE發(fā)生情況分為MACE組(n=22)和無(wú)MACE組(n=94)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[7]中CHD的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)院內(nèi)成功接受PCI治療；(3)年齡≥60歲；(4)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴慢性心力衰竭、腦血管疾病者；(2)伴血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(3)伴嚴(yán)重感染性疾病；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全；(5)入院1個(gè)月內(nèi)接受他汀類藥物、抗氧化劑治療者；(6)惡性腫瘤者；(7)存在精神疾病者；(8)臨床及隨訪資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)的血壓、EuroSCORE II評(píng)分[8]等。

1.2.2 隨訪 患者均嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行CHD二級(jí)預(yù)防治療。通過(guò)門診復(fù)查或電話等方式隨訪1年，記錄術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、梗死后心絞痛、心源性死亡、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建等。

1.2.3 空腹血糖(FBG)及Lp(a)水平檢測(cè) FBG采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海超研生物科技有限公司；Lp(a)采用免疫透視比濁法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自西班牙SPINREACT公司。操作均按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者一般資料：包括性別、年齡等；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括FBG及Lp(a)水平；(3)血漿Lp(a)及EuroSCORE II評(píng)分對(duì)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值；(4)影響老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MACE組EuroSCORE II評(píng)分高于無(wú)MACE組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者FBG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MACE組患者血漿Lp(a)水平高于無(wú)MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3 血漿Lp(a)及EuroSCORE II評(píng)分對(duì)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血漿Lp(a)、EuroSCORE II評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后MACE發(fā)生的曲線下面積(AUC)分別為0.615、0.708，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值為0.801，高于各單一指標(biāo)(P<0.05)。見表3。

表3 血漿Lp(a)、EuroSCORE II評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 影響老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的因素

以PCI介入治療后是否出現(xiàn)MACE為因變量，以FBG、血漿Lp(a)及EuroSCORE II評(píng)分為自變量(賦值方式：FBG>6.1 mmol/L=1，F(xiàn)BG≤6.1 mmol/L=0、血漿Lp(a)>314.02 mg/L=1，血漿Lp(a)≤314.02 mg/L=0；EuroSCORE II評(píng)分>4分=1，EuroSCORE II評(píng)分≤4分=0)。回歸分析顯示，血漿Lp(a)(OR=1.874)及EuroSCORE II評(píng)分(OR=2.568)升高是影響老年CHD患者PCI介入治療后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生影響因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年，隨著富營(yíng)養(yǎng)化現(xiàn)象越來(lái)越常見，CHD已成為困擾老年人群的主要疾病之一。盡管PCI有助于擴(kuò)張狹窄的管腔、改善血流，是目前治療CHD的重要手段之一，但研究[9]顯示，老年患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，尋找對(duì)PCI術(shù)后MACE發(fā)生情況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于篩選PCI術(shù)后高危人群意義重大。

Lp(a)是一種富含膽固醇且存在于血漿中的一種獨(dú)立特殊的脂蛋白，其水平在體內(nèi)受年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素的影響較小，主要由遺傳因素決定。徐小燕等[10]研究報(bào)道，急性心肌梗死行PCI術(shù)后患者的冠脈病變支數(shù)與Lp(a)水平存在正相關(guān)關(guān)系，隨著血漿Lp(a)水平的增高，術(shù)后MACE發(fā)生率也增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，MACE組患者的血漿Lp(a)水平高于無(wú)MACE組(P<0.05)，據(jù)此推測(cè)血漿Lp(a)水平可能對(duì)預(yù)測(cè)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有一定的積極意義。ROC曲線分析顯示，血漿Lp(a)對(duì)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的AUC為0.615；回歸分析顯示，Lp(a)水平升高是影響PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，機(jī)制可能包括以下多個(gè)方面：(1)與低密度脂蛋白(LDL)類似，LP(a)也具有一定的氧化性，且與氧化型LDL相比，氧化型LP(a)的氧化性更強(qiáng)。因此，LP(a)會(huì)在血管內(nèi)引發(fā)氧化修飾，進(jìn)而造成細(xì)胞凋亡，血管壁受損，高LP(a)水平會(huì)加速促進(jìn)血管內(nèi)皮分泌系統(tǒng)紊亂，引起血管收縮、痙攣、狹窄，患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)則更高；(2)LP(a)能夠與纖維蛋白結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原(PLG)，從而抑制機(jī)體的纖溶功能，并使機(jī)體的凝血功能達(dá)到相對(duì)亢進(jìn)，血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移得以促進(jìn)，加重動(dòng)脈粥樣硬化并促進(jìn)斑塊表面的急慢性血栓的形成；(3)LP(a)在氧化損傷誘導(dǎo)內(nèi)皮功能紊及促進(jìn)斑塊破潰的同時(shí)，提高了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，破壞了正常的血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能，最終使得疾病的進(jìn)程加快，增高M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。

已有部分發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)者建立了一系列冠狀動(dòng)脈介入危險(xiǎn)評(píng)分體系，EuroSCOREⅡ正是其中之一[14]。研究[15]顯示，EuroSCOREⅡ不僅提高了評(píng)估的簡(jiǎn)便性，還具有更高的準(zhǔn)確性，對(duì)于住院患者手術(shù)病死率及出院30 d和90 d的病死率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高。由于EuroSCOREII的建模數(shù)據(jù)中，不僅有冠脈搭橋術(shù)患者，還有PCI患者，部分學(xué)者將其應(yīng)用于PCI術(shù)后預(yù)后情況的預(yù)測(cè)中，并取得了較好的結(jié)果。陳晨等[16]研究顯示，EuroSCORE II對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后患者院內(nèi)發(fā)生MACE預(yù)測(cè)的AUC值達(dá)0.871，表明其對(duì)術(shù)后短期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。有關(guān)EuroSCORE II對(duì)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值仍在探討。韓雅君等[17]研究顯示，EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者術(shù)后兩年預(yù)后的AUC值達(dá)0.634。本研究結(jié)果則顯示，EuroSCORE II評(píng)分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生的AUC值為0.708。另外，本研究觀察到，將血漿Lp(a)指標(biāo)聯(lián)合EuroSCORE II評(píng)分后，對(duì)PCI術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，AUC值達(dá)0.801，高于單一指標(biāo)的AUC值(P<0.05)，提示聯(lián)合血漿Lp(a)及EuroSCORE II評(píng)分評(píng)估對(duì)于篩選PCI術(shù)后MACCE高危人群具有積極意義。

綜上所述，血漿Lp(a)聯(lián)合EuroSCORE II評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)老年CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生具有重要價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步研究。