外固定結合二期內固定序貫治療對C型Pilon骨折患者關節功能的影響

王錫雄，藍聲遠，鄭志雄，李旭，勞世高

(欽州市第一人民醫院骨科，廣西 欽州 535000)

Pilon骨折是由高能量創傷等原因引起的脛骨遠端骨折，根據骨合成協會/骨創傷協會(AO/OTA)分型標準，C型Pilon骨折是指脛距關節內完全粉碎性骨折且骨折塊粉碎并存在移位的Pilon骨折，該型關節受損嚴重、常伴有腓骨骨折及關節周圍嚴重軟組織損傷，臨床治療難度較大[1-2]。手術方法的選擇可對C型Pilon骨折療效及術后康復情況產生顯著影響，傳統的一期切開復位內固定(open reduction and internal fixation，ORIF)手術存在軟組織損傷較重、術中出血量較大、復位效果不理想、影響骨折斷端血運、術后康復緩慢等不良問題[3]。如何取得良好的治療及康復效果仍是臨床治療的焦點。本研究擬比較外固定結合二期內固定序貫治療和一期行ORIF治療的臨床療效，并分析治療策略對踝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月欽州市第一人民醫院收治并取得滿意隨訪的95例C型Pilon骨折患者為研究對象。根據治療方法不同將所有患者分為一期采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)進行ORIF治療的ORIF組(n=45)和外固定結合二期LCP內固定序貫治療的序貫治療組(n=50)。納入標準：(1)經病史、癥狀、體征及影像學檢查符合中Pilon骨折診斷標準，并滿足AO/OTA分型標準中C型的Pilon骨折[4]；(2)骨折3周內；(3)手術資料完整、術后6個月及12個月遵醫囑行隨訪且完成相關檢查與評估，隨訪質量滿意。排除標準：(1)骨腫瘤病史、患肢踝關節既往陳舊性骨折、手術、先天性關節畸形及關節功能障礙者；(2)術前合并嚴重感染及凝血功能障礙者；(3)精神疾病等原因導致抗拒治療或依從性差未完成所有隨訪者、手術資料不全者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。兩組患者性別、年齡、體重質量指數(BMI)、致傷原因、AO/OTA分型等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 ORIF組 采用一期LCP進行ORIF治療。入院后完善患者評估，腰硬聯合麻醉后，做適當切口，合并腓骨骨折者先行腓骨復位及固定手術，酌情個體化選取適當手術切口入路，鈍性分離肌肉筋膜及骨膜，充分顯露術區，在C型臂X線透視下行手法復位，觀察骨折復位后確定內固定位置，選擇合適LCP并固定，再次透視確認。充分止血，逐層縫合閉合切口。

1.2.2 序貫治療組 采用早期外固定結合二期LCP內固定序貫治療。一期外固定：患者取平臥位或側臥位，急診入院后充分評估患者，開放性者給予清創，腓骨骨折復位后采用克氏針固定。顯露脛骨骨折近端及踝關節，解剖復位關節面，1.5 mm克氏針穿針固定，采用空心螺釘前后加壓固定前后踝，保證關節面平整，2.0 mm克氏針固定脛骨遠端大骨折塊及內踝以維持脛骨力線。取組合式外固定支架跨踝關節固定，C型臂X線透視下放置外固定支架螺釘，成三角形連接，注意放置位置避開二期內固定手術部位。透視正、側位影像確認復位滿意后固定外固定架。分別于脛骨中上段、跟骨和內側楔骨放置螺釘，以踝關節中立位固定。二期內固定：術后密切觀察患者病情變化，根據患者局部皮膚腫脹及C反應蛋白(CRP)等炎癥指標水平個性化制定二期內固定手術時間。在硬膜外及腰硬聯合麻醉后，拆除外固定架，根據病情選著合適LCP進行內固定，LCP內固定方法同ORIF組。

表1 兩組患者基線資料對比

1.3 觀察指標

(1)術中情況：收集各患者手術時間、術中出血量等資料并進行統計對比。(2)術后骨折復位質量評價：術后6個月及12個月門診隨訪。根據Burwell-Charnley 標準[5]對骨折復位質量進行評價：內、外踝縱向縮短或分離<1 mm、后踝骨折塊位移<2 mm、無趾骨脫位者為解剖復位；內、外踝無側方或成角移位，外踝后放移位2～5 mm、后踝骨折塊近側移位2～5 mm、無距骨脫位為復位尚可；內、外踝側方移位>5 mm、或外踝后方移位>5 mm、或后踝骨折塊近側移位>5 mm、或存在距骨脫位為復位不滿意。(3) 術后踝關節功能評價：采用Baird 踝關節評分，根據患者局部疼痛水平、關節穩定性、行走、跑步、工作關節活動能力及緩解活動度、影像學復位情況等評價踝關節功能，滿分均為100分，96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，≤80分為差，評分越高代表踝關節功能越好。(4)術后并發癥：根據患者術后隨訪資料，統計并對比兩組患者骨折延遲愈合及骨不連[6]、術后切口感染等并發癥的發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

序貫治療組患者手術時間短于ORIF組，術中出血量少于ORIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后6個月骨折復位情況對比

術后6個月，序貫治療組患者骨折復位情況優于ORIF組(P<0.05)。序貫治療組有效復位率高于ORIF組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月骨折復位比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后6個月及12個月踝關節功能對比

術后6個月及12個月，序貫治療組患者踝關節功能Baird評分均高于ORIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后6個月踝關節功能Baird評分比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況對比

序貫治療組患者術后切口感染、骨折延遲愈合及骨不連的并發癥發生率低于ORIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

C型Pilon骨折為車禍、高空墜落、滑雪事故等高能量創傷致脛骨遠端關節面遭受軸向暴力引起關節內發生壓縮塌陷關節內完全骨折，骨折塊粉碎移位的骨折，多合并周圍韌帶、肌腱等軟組織受損，治療時難度較大[7-8]，長期功能障礙及術后慢性疼痛(CPSP)等并發癥發生率較高[3]。傳統Pilon骨折的手術方法主要為一期ORIF[9]，該方法最早開始于19世紀中葉，但由于Pilon骨折關節及周圍軟組織損傷重，其術后骨折復位優良率、深度組織感染等并發癥控制率并不理想[10-11]。

本研究顯示，序貫治療組內固定手術時間顯著短于ORIF組，術中出血顯著低于ORIF組，患者術后皮膚感染低于ORIF組，與既往研究[12]基本一致，提示早期外固定架聯合二期LCP內固定手術通過避免在手術部位進行外固定置針、在軟組織損傷急性期手術等途徑降低了手術損傷及術后皮膚感染的發生率。分析原因可能是急性期組織腫脹明顯，采用克氏針臨時輔助固定時需充分顯露骨折區，骨折周圍軟組織損傷風險較高，且一定程度上誘發軟組織并發癥發生。Daghino等[13]采用類似的手術方法治療226例Pilon骨折其感染率僅為3.4%，較一期行ORIF患者術后10.5%的感染率明顯下降，與本研究結果趨勢一致。序貫治療組骨折延遲愈合的發生率顯著低于ORIF組，術后6個月及12個月的踝關節功能及解剖復位情況優于ORIF組，可能是因為一期外固定通過穩定關節、維持骨折斷端對位對線，有助于降低軟組織損傷、促進骨折的解剖復位，促進了骨折斷端的生長、骨折愈合，促使術后盡早進行踝關節的康復運動、促進術后踝關節功能的恢復。此外，二期手術的時間不宜過晚，外固定架時間過長，易出現針道感染、踝關節僵硬等問題。鄭繼會等[14]于傷后1～3周，對外固定針道無感染的患者行小切口經皮插入鋼板內固定(MIPPO)手術，無發生深部感染病例。本研究根據患者骨折部位軟組織腫脹情況、外固定針道情況及CRP等實驗室檢查結果個體化選擇二期手術時間，并在一期外固定架置針時將針道避開二期內固定切口，二期內固定術中先用無菌貼膜覆蓋針道，再對手術區域皮膚消毒，結果顯示50例序貫治療患者均未出現嚴重切口感染。

綜上所述，相較于一期行ORIF治療，采用外固定架及二期LCP內固定序貫法治療C型Pilon骨折可顯著降低患者手術時間及術中出血量，提高患者術后踝關節功能、降低術后切口感染及骨延遲愈合的發生率，臨床應用價值較高。