MIPPO聯(lián)合LCP對(duì)脛骨Pilon骨折患者損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響分析

周宇，陳凱，季展弘，李明

(1.柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州 545006；2.寧夏西吉縣新?tīng)I(yíng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院骨科，寧夏 西吉 756299)

Pilon骨折指累及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，脛骨Pilon骨折一般指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。該類型骨折常伴有松質(zhì)骨垂直嵌插和軟組織和關(guān)節(jié)破壞，預(yù)后不肯定，因此臨床治療難度較大[2]。除無(wú)位移骨折及全身?xiàng)l件差的患者，臨床主張脛骨Pilon骨折患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)技術(shù)是利用器械及手法進(jìn)行復(fù)位，并根據(jù)骨折的不同情況應(yīng)用內(nèi)固定物，使骨折端保持解剖復(fù)位的一種手術(shù)方案[3]。該術(shù)式不但可以矯正骨折端畸形，同時(shí)無(wú)需外固定，有利于術(shù)后康復(fù)，在一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥。但ORIF術(shù)中易破壞骨膜與周圍軟組織，造成軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，并易誘發(fā)感染，導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。隨著微創(chuàng)理念在骨科中不斷推廣，微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定(minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)聯(lián)合鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)方案由于創(chuàng)傷小、對(duì)骨折端血運(yùn)影響弱，逐漸成為骨折治療的新趨勢(shì)[5]。骨鈣素(bone Gla-protein，BGP)、I 型前膠原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of typeⅠprocollagen，PICP)、骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BAP)是臨床常用的骨代謝指標(biāo)[6]。本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定(MIPPO)聯(lián)合鎖定加壓鋼板(LCP)對(duì)脛骨Pilon骨折患者損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年5月柳州市人民醫(yī)院收治的102例脛骨Pilon骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為A組(n=52)和B組(n=50)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT和X線等影像學(xué)檢查確診為脛骨Pilon骨折[7]；(2)營(yíng)養(yǎng)狀況良好，可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎心等器臟功能障礙者；(2)合并凝血系統(tǒng)異常者；(3)脛骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折；(4)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)病理性骨折；(7)有踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷史者；(8)合并全身感染性疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)A組患者行MIPPO聯(lián)合LCP治療：患者取仰臥位，選擇合適麻醉方法。在C臂機(jī)透視下行骨折遠(yuǎn)端牽引復(fù)位，將骨折部位旋轉(zhuǎn)畸形進(jìn)行初步矯正。維持牽引，自內(nèi)踝向骨折部位作一3～5 cm的弧形切口，在骨膜與深筋膜之間用骨膜剝離器建立潛行隧道，不干擾血腫，避開(kāi)骨膜至動(dòng)靜脈。選擇與骨折部位相符的LCP鋼板，經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向潛行隧道內(nèi)置入，以3～4枚螺釘固定骨折兩端。在X線透視下觀察LCP位置，確保復(fù)位干骺端和滿意的LCP鋼板放置位置，若鋼板未與骨折線貼合需及時(shí)更正。然后將同一規(guī)格的LCP鋼板相應(yīng)孔做小切口，在骨折兩端各打入3～4枚螺釘。術(shù)閉逐層縫合各切口皮膚，術(shù)后患肢太高，彈力繃帶包扎，術(shù)后給予抗感染治療，囑患者術(shù)后第二天有序開(kāi)展康復(fù)鍛煉。對(duì)所有患者均開(kāi)展6個(gè)月的隨訪，以來(lái)院復(fù)查的方式為主。(2)B組患者行ORIF治療：患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉。取腓骨后外側(cè)作為手術(shù)入路，于脛骨下端跟腱處做縱向切口，將肌肉組織和皮膚分離，直至骨折部位完全暴露，初步矯正骨折畸形，以克氏針固定。隨后取脛骨前外側(cè)入路，在脛骨遠(yuǎn)端靠近跟腱處作一縱向切口，對(duì)骨折部位進(jìn)行分為，同樣以克氏針固定。使用骨膜剝離器建立近端隧道，先于固定遠(yuǎn)端鋼板，其后再固定近端鋼板。術(shù)閉逐層縫合各切口皮膚，術(shù)后處理及隨訪同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況及功能：術(shù)后6個(gè)月采用Johner-Wruhs方法[8]評(píng)價(jià)。①優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛、步態(tài)正常、活動(dòng)自如，脛骨旋轉(zhuǎn)角度<5°，縮短長(zhǎng)度<5 mm，無(wú)成角畸形；②良：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛、正常步態(tài)、活動(dòng)度可達(dá)正常的75%，縮短長(zhǎng)度5～10 mm，旋轉(zhuǎn)角度5～10 °，成角畸形<5 °；③中：活動(dòng)時(shí)疼痛、活動(dòng)度僅為正常的50%、正常步態(tài)、需服用止痛劑，脛骨縮短長(zhǎng)度10～15 mm，旋轉(zhuǎn)角度10～50°，成角畸形5～10°；④差：行走或靜息痛、伴有跛行和踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度僅為正常的50%，脛骨縮短長(zhǎng)度>15 mm，旋轉(zhuǎn)角度>50°，成角畸形>10°；優(yōu)良率為優(yōu)率及良率之和。(3)血清骨性標(biāo)志物水平：分別于術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)月抽取患者外周靜脈血3 mL，3 000 rpm離心20 min后取上清液，采用ELISA檢測(cè)BGP(貨號(hào)：FT-P31652R，上海梵態(tài)生物科技有限公司)、PICP(貨號(hào)：E04108，上海瓦蘭生物科技有限公司)和BAP(貨號(hào)：JLC20084，江西江藍(lán)純生物試劑有限公司)水平。取出所需板條，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔，標(biāo)準(zhǔn)品孔各加不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品50 μL，待測(cè)樣本孔先加待測(cè)樣本10 μL，再加樣本稀釋液40 μL。隨后標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中每孔加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體100 μL，用封板膜封住反應(yīng)孔，37 ℃水浴鍋或恒溫箱溫育60 min。洗板機(jī)洗板5次后，每孔加入底物A、B各50 μL，37 ℃避光孵育15 min。每孔加入終止液50 μL，15 min內(nèi)在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的OD值。繪制標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸曲線，按曲線方程計(jì)算各樣本濃度值。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、傷口開(kāi)裂、鋼板松動(dòng)、骨折不愈合、鋼板外漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

A組患者術(shù)中失血量少于B組，手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況及功能比較

術(shù)后，A組患者踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者血清骨性標(biāo)志物水平比較

術(shù)前，兩組患者血清BGP、PICP和BAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者BGP、PICP和BAP水平均升高(P<0.05)，且A組高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)復(fù)位情況及功能比較[n(%)]

表4 兩組患者血清骨性標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，兩組患者均為發(fā)生鋼板外漏；A組患者感染率、鋼板松動(dòng)率、骨折不愈合率低于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

脛骨Pilon骨折有兩種損傷機(jī)制：一種是由軸向作用力的高能量暴力所致，如車禍、高處墜落，預(yù)后不良；另一種是扭轉(zhuǎn)力的低能量暴力所致，如滑雪、前摔，預(yù)后較好[9]。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，Pilon骨折發(fā)病率激增。有研究[10]指出，脛骨Pilon骨折手術(shù)治療的目的應(yīng)以保護(hù)骨與軟組織活力，進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定等為主。盡管目前醫(yī)學(xué)上已提出多種的行之有效治療方案，但仍缺乏擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，B組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為80.00%，但低于A組的94.23%，與既往研究結(jié)果基本一致。且A組術(shù)中失血量較B組少，手術(shù)切口長(zhǎng)度較B組短，住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較B組短，A組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于B組(P<0.05)，提示與ORIF相比，MIPPO聯(lián)合LCP創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、愈合率高。ORIF一直是治療四肢長(zhǎng)骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，早在1987年就有學(xué)者報(bào)道該術(shù)式在脛骨Pilon骨折中具有良好的臨床價(jià)值，約有70%以上的患者獲得滿意療效[11]。ORIF的優(yōu)點(diǎn)在于可以在直視下完成解剖復(fù)位，另外還能為骨折愈合和功能恢復(fù)創(chuàng)造有力條件[12]。MIPPO是一種基于生物學(xué)固定理論的新型骨折內(nèi)固定術(shù)。長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐證實(shí)，與ORIF相比，該術(shù)式在重建骨折解剖學(xué)過(guò)程中，能夠同時(shí)維持內(nèi)固定完好，保持肢體正常力線[13]。且由于手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)中出血少，減少了骨折端的直接暴露，降低了對(duì)軟組織血運(yùn)的干擾，術(shù)后切口張力小，有助于骨痂快速生長(zhǎng)，縮短骨折愈合時(shí)間[14]。LCP是結(jié)合微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢(shì)而研發(fā)出的固定系統(tǒng)。在臨床上其具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)在LCP固定過(guò)程中，接骨板與骨骼間留存了一定間隙，可避免壓迫骨膜供血，利于骨折愈合；(2)多角度成角穩(wěn)定性螺釘利于固定多節(jié)段、粉碎性骨折；(3)鋼板遠(yuǎn)端的多平面螺釘孔設(shè)計(jì)，極大程度保證了角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，避免了畸形愈合及骨折位移的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組BGP、PICP和BAP水平均高于術(shù)前，且A組BGP、PICP和BAP水平均高于B組(P<0.05)，表明兩種術(shù)式均可改善骨代謝狀態(tài)，并且行MIPPO聯(lián)合LCP的患者骨折愈合速率更高。骨折的愈合機(jī)制復(fù)雜，整個(gè)過(guò)程涉及多種骨代謝因子及其受體和相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。BGP是成骨細(xì)胞合成并分泌的一種活性多肽，能夠與骨礦物質(zhì)結(jié)合，維持骨的礦化率[16]。PICP是一種纖維膠原，主要參與骨膠質(zhì)的形成。而B(niǎo)AP是由成骨細(xì)胞分泌的因子，血清BGP、PICP和BAP濃度被認(rèn)為反映了成骨細(xì)胞的代謝活性。本研究結(jié)果中兩組BGP、PICP和BAP水平存在差異的原因在于，MIPPO聯(lián)合LCP術(shù)保證了骨折端良好的血運(yùn)，有利于成骨細(xì)胞增殖，進(jìn)而加速骨組織的修復(fù)，利于骨折早期愈合[17]。此外，并發(fā)癥調(diào)查顯示A組患者術(shù)后仍存在感染、傷口開(kāi)裂，提示在MIPPO術(shù)中需最大限度暴露軟組織的覆蓋和血液供應(yīng)，提高局部抗感染能力，且術(shù)后還需加強(qiáng)抗感染治療和傷口護(hù)理，盡可能避免并術(shù)后并發(fā)癥影響骨折的愈合[18]。

綜上所述，MIPPO聯(lián)合LCP較ORIF創(chuàng)傷性小，可改善脛骨Pilon骨折患者骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)復(fù)位和功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間，安全性高，值得推廣。